Y los resultados del CREST

Hoy 26 de febrero se han presentado los resultados del CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial) en la reunión anual de la American Stroke Association. No parecen existir diferencias significativas en la tasa global de ictus/muerte/infarto de miocardio, a corto, ni a medio plazo, entre endarterectomía y angioplastia. A los 30 días la tasa de ictus fue de 2,3% para endarterectomía y  4,1% para angioplastia. La tasa de infarto de miocardio fue de 2,3% para la endarterectomía y 1,1% para la angioplastia.

En este enlace os podéis bajar un video donde el Dr Sacco explica los resultados del estudio.

ICSS: datos publicados

Acaban de publicarse en Lancet online los resultados del ensayo clínico ICSS (International Carotid Stenting Study), confirmando lo que ya sabíamos: en pacientes con estenosis carotidea sintomática, la angioplastia carotidea presenta mayor tasa de ictus, muerte e infarto de miocardio que la endarterectomía. La incidencia de ictus/muerte/infarto de miocardio fue de 5,2% en el grupo endarterectomía y 8,5% en el grupo angioplastia. Igualmente se han publicado los resultados de un subgrupo de este estudio, al que se realizó RMN de difusión, apreciándose que hasta el 50% de las angioplastias (contra el 17% de las endarterectomías) presentaban infartos silentes, y curiosamente esta tasa era más alta en aquellos pacientes a los que se había colocado sistemas de protección cerebral: 73% de nuevas lesiones isquémicas contra 34% sin protección .

Un hecho que será criticado en este ensayo (al igual que en el EVA 3S) será la poca experiencia exigida para realizar angioplastias: mientras que a los cirujanos se les exigía una experiencia de más 50 endarterectomías, para los “intervencionistas” eran suficientes 10 angioplastias carotideas.

Ensayos clínicos que se hacen esperar

Los resultados de dos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la estenosis carotidea se están haciendo esperar demasiado tiempo. El ensayo clínico CREST acabó su fase de reclutamiento en julio de 2008 y finalmente ha incluido a 2.522 pacientes. Hace unos años nos contó que la angioplastia carotidea va peor en octogenarios, el año pasado nos dijo que el sexo no influye en los resultados de ésta, pero todavía no sabemos nada del objetivo del ensayo: comparar la angioplastia con la endarterectomía. Al parecer existen problemas entre la FDA y NIH en el método de análisis para comunicar los resultados finales del ensayo.

Sin embargo, el ensayo clínico TACIT (Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial) si que podría aportar resultados más inesperados ya que su objetivo es comparar tres grupos de pacientes con estenosis carotidea asintomática: un grupo bajo tratamiento médico, otro sometido a endarterectomía y otro a angioplastia-stenting. Pero, de momento, está suspendido al no conseguir financiación ni por parte de la industria ni del gobierno americano. En estudios recientes se está comprobando que la tasa de ictus en estos pacientes (si están sometidos a tratamiento médico óptimo) es mucho más baja que en las antiguas series y ensayos clínicos. Y es que la industria se juega muchos millones, si al final resulta que con tres pastillas se arregla el problema.

Construyendo un quirófano híbrido II: el arco

El arco está formado por el tubo de RX y el intensificador. La calidad de la imagen está determinada por la calidad de nuestro equipo de fluouroscopia. Los arcos disponibles en el mercado pueden ser portátiles o fijos. Para nuestro quirófano híbrido queremos un equipo con arco fijo.

En el mercado existen varios modelos de arco fijo, éstos pueden estar instalados con la base en el suelo (General Electrics: Innova 4100 y Toshiba: Infinix-i), colgados del techo (Philips: Allura Xper) o incluso instalados en el suelo con capacidad para alejarlo y recogerlo fuera de la mesa quirúrgica cuando no esté en uso (Siemens: Artis zeego) .
Para cirugía vascular es suficiente con un equipo monoplanar. El arco debe estar motorizado y disponer de sensores de colisión. Capacidad para realizar todas las angulaciones posibles: craneo-caudal hasta 45º, lateral izquierda y derecha > 100º y orbital. Es interesante la capacidad de giro isocéntrico completa en 360º, para realizar adquisiciones tomográficas y en tres dimensiones. Velocidad de rotación > 10º/segundo. Debe guardar en memoria posiciones predeterminadas y favoritas.

Características del tubo de RX: generador de RX  de alta frecuencia y potencia superior a 100 KW. Ánodo rotatorio, con capacidad calorífica adecuada: > 1,5 MHU (Mega Heat Units), capacidad máxima de disipación de calor > 1500 y potencia de flouroscopia > 3000 w, para realizar intervenciones que requieran tiempo prolongado, sin interrupciones y optimizar la visibilidad en obesos y grandes angulaciones. Dos focos al menos, el tamaño del foco para cirugía endovascular es suficiente que esté entre 0,5-1,2 mm (a menor foco, mayor resolución). Características de reducción de dosis: Colimación automática. Disponibilidad de filtros adicionales automáticos. Rejilla antidifusora extraible. Modos de fluoroscopia pulsada (entre 5-30 imágenes/ segundo). Disponibilidad de trabajo en baja tasa de dosis.

El intensificador de imágen debe tener entre 35-40 cm. En la actualidad los equipos modernos están equipados con detectores de panel plano que aumentan la sensibilidad a los RX y por lo tanto reducen la dosis de radiación, y mejoran la resolución temporal y el contraste de las imágenes con respecto a los intensificadores clásicos. Calidad de imagen: matriz de adquisición de alta resolución (>1024 x 1024) y tamaño del pixel < 200 micras.

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No solo se llevan las toallas de los hoteles

A todos nos suena la historia de que han llegado al hospital dos tipos vestidos con mono azul y se han llevado unos cuantos aparatos de TV delante de pacientes, enfermeras, médicos e incluso han pasado por delante  de seguridad alegando que eran del servicio de reparaciones. Pues al parecer esto es bastante frecuente, y no es un asunto que solo sucede en la España cañí. Según una encuesta efectuada en 100 hospitales de EEUU, en la mayoría de ellos se habían detectado robos, sobre todo en ropa de cama y de aseo, que ocasionaban unas pérdidas medias de 15.000$ al año por hospital.

Al igual que ocurre en los hoteles, algunos pacientes, sus familiares y/o amigos, no pueden evitar la tentación de llevarse un recuerdo del hospital: toallas, sábanas, almohadas, teléfonos, jabón e incluso hasta los rollos de papel higiénico. Lo que está por dilucidar es si por es una cuestión puramente sentimental, o es un acto de venganza por haberse dejado un trocito de vida (En EEUU, además, se dejan un trocito de la VISA)  entre las cuatro paredes de la habitación.

Angioplastia simple contra endoprótesis en injertos para hemodiálisis

La principal causa de fracaso de los injertos de PTFE para hemodiálisis es la estenosis de la anastomosis venosa distal. En las mejores series la tasa de permeabilidad secundaria a tres años puede llegar al 50%. Todos conocemos los pobres resultados de la angioplastia en este sector, pero realmente no hay muchas alternativas.

Un ensayo clínico multicéntrico, publicado en N Eng J Med, ha comparado la angioplastia simple contra la angioplastia y la colocación posterior de un stent autoexpandible de nitinol recubierto de PTFE en pacientes con disfunción de su acceso vascular. Los pacientes fueron seguidos por angiografía a los 2 y 6 meses. Los resultados  a seis meses muestran una mejoría significativa de la tasa de permeabilidad del área tratada  en el grupo stent recubierto (51% contra 23%), así como de la permeabilidad del acceso vascular (38% contra 20%). La tasa de restenosis binaria fue más grande en el grupo angioplastia simple (78% contra 28%).

Los resultados del grupo stent recubierto suponen una discreta mejoría con respecto a los obtenidos con la angioplastia simple. Se echa de menos un análisis de coste-beneficio, ya que el coste del procedimiento se dispara de forma importante.

Construyendo un quirófano híbrido I

Estamos asistiendo a una revolución en el tratamiento de la enfermedad vascular, gracias al avance de los procedimientos endovasculares. El tratamiento endovascular de los aneurismas aórticos y de la aterosclerosis de los miembros inferiores ha sobrepasado a las técnicas de la cirugía convencional abierta. Esta evolución en el tratamiento de la enfermedad vascular afecta directamente el ambiente de trabajo de nuestro quirófano. Nuestros quirófanos no están diseñados para afrontar las técnicas endovasculares que ya realizamos hoy. Para seguir proporcionando calidad en nuestros cuidados y poder afrontar estos nuevos desafíos, el nuevo quirófano vascular debe integrar en el quirófano convencional, las técnicas de imagen más modernas con los últimos avances en procedimientos endovasculares.

El diseño de nuestro quirófano híbrido debe contar con:

1. Quirófano: amplio, de al menos 75 m2, para que permita la instalación del mobiliario convencional (mesas de instrumentista, equipos del área de anestesia, focos, monitores…) como del endovascular (mesa, equipo angiográfico fijo) y equipos suplementarios (IVUS, trombectomía mecánica…)

2. Estación de trabajo: en habitación adyacente, con equipo informático (hardware y software) para procesado y almacenamiento de las imágenes adquiridas, compatibilidad DICOM. Integración en un modelo de trabajo con HIS, RIS y PACS

3. Almacén: imprescindible, y anexo al quirófano, para el depósito del material protésico y fungible

Pero ¿qué requisitos técnicos mínimos debe reunir un quirófano híbrido? Ya lo iremos desgranando en siguientes posts. Para empezar aquí tenéis una colección de artículos sobre el tema

La carótida de Kirchner

Tomado de Clarín: Horas después de haber sido operado de urgencia a raíz de una placa ulcerada en la carótida derecha, el ex presidente Néstor Kirchner mejora. El parte médico difundido esta mañana por los médicos del sanatorio Los Arcos, donde permanece internado desde ayer por la tarde, indica que el diputado “evoluciona satisfactoriamente” y que “todos sus parámetros vitales son normales”.

“El paciente cursa sus primeras horas post-operatorias evolucionando satisfactoriamente, con todos sus parámetros vitales normales”, detalla el parte médico firmado por el doctor Luis Buonomo. El informe refuerza lo dicho horas antes por el cirujano Víctor Caramutti, quien estuvo al frente del equipo que realizó la operación, quien había adelantado que Kirchner “pasó la noche bien” y destacó que “la recuperación (desde la intervención) ha sido evidente”.

Según medios locales, el arzobispo de Buenos Aires y primado de Argentina, el cardenal Jorge Bergoglio, envió a la clínica al presbítero Juan Torrella para “ofrecer asistencia espiritual a la familia”, pero el religioso no pudo acceder a la clínica.

Parece que los síntomas fueron unas parestesias en hemicuerpo izquierdo, nada que ver con algunos rumores que hablaban de diplopia.

La medicina y la muerte

La Dama y la Muerte, una crítica al ensañamiento terapéutico. Corto de animación, made in spain, candidato al Oscar.