Los IECA estimulan el crecimiento de los aneurismas aórticos ¿seguro?

Pues sí, según un subestudio realizado por los coordinadores del UK Small Aneurysm Trial, en una cohorte de 1700 pacientes seguidos por ecografía abdominal, parece que la administración de IECA (inhibidores del encima de conversión de la angiotensina) estimula el crecimiento de los aneurismas de aorta abdominal. Los autores vieron que la tasa de crecimiento anual en los 169 pacientes que tomaban IECA era de 3,33 mm, contra 2,77 mm en los 1532 que no las tomaban.

Seguro que este estudio tiene multitud de sesgos (el primero de ellos que los pacientes no fueron aleatorizados a tomar IECA o no) y jueguen un papel importante otros muchos factores de confusión (probablemente tomaban IECA los que peor estado cardiovascular presentaban). Pero todos conocemos las limitaciones de los ultrasonidos abdominales, y cuesta pensar que sean capaces de distinguir una diferencia de 0,5 mm en la tasa de crecimiento anual, y que esta, además, sea significativa. Por cierto, este estudio entra en contradicción con un estudio poblacional publicado en Lancet en 2006, en el que se concluía que la administración de IECA reducía significativamente el riesgo de rotura de los aneurismas de aorta abdominal.

Estenosis venosas, esclerosis múltiple y redes sociales

Menudo revuelo están causando las teorías del cirujano vascular italiano Paolo Zamboni. Revuelo en la prensa, pero sobre todo gran revuelo en las redes sociales: twitter, páginas en facebook, blogs de asociaciones de pacientes con esclerosis múltiple… Algunos investigadores, pero fundamentalmente los pacientes con esclerosis múltiple y sus familiares son los principales difusores de las teorías de Zamboni, a las que se han agarrado desesperadamente como último recurso para tratar su enfermedad.

Zamboni sorprendió a neurólogos y especialistas en esclerosis múltiple cuando publicó un estudio en el que, según él, demostraba que la inmensa mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple a los que examinó con eco-doppler y flebografía tenían estenosis en la vena yugular o en la ázigos, argumentando que esta era la causa de la enfermedad. Denominó estos hallazgos como Insuficiencia Venosa Cerebroespinal Crónica (CCSVI es su acrónimo en inglés). Posteriormente publicó los resultados de otro estudio en el que había realizado angioplastia-stent venoso a estos pacientes, concluyendo que en los pacientes con esclerosis múltiple esta técnica producía una mejoría muy significativa de los síntomas. Hasta Michael Dake se sintió atraído por esta teoría comenzando a realizar angioplastias venosas hasta que tuvo que parar por un par de contratiempos. Sociedades médicas de esclerosis múltiple piensan que esta teoría puede ser plausible, pero la gran mayoría se muestran muy escépticos: “si estos hallazgos son reales pueden ser la consecuencia más que la causa de la esclerosis múltiple”, dicen. Muchos investigadores critican los trabajos de Zamboni, ya que la sensibilidad y la especificidad de sus estudios con ecodoppler es tan alta que es imposible de creer, además, de no ser estudios prospectivos, ni controlados. Lógicamente para demostrar esta teoría se debería diseñar un ensayo clínico de rigor.

Y mientras tanto se organizan peregrinaciones de pacientes desde Europa Occidental, Canada, USA… a Polonia, Bulgaria, Egipto, la India… a hospitales dónde se realiza esta técnica.

Microembolias cerebrales en asintomáticos: más contra la revascularización tradicional

Hace unas semanas comentábamos un artículo de Arch Neurol sobre el efecto de instaurar un tratamiento médico intensivo, en la tasa de microembolias e ictus consecuentes, en pacientes con estenosis carotidea asintomática. Ahora en Lancet Neurology se publica un estudio clínico prospectivo observacional y multicéntrico, en el que se siguió durante 2 años, con doppler trascraneal, a casi 500 pacientes con estenosis carotidea asintomática. El 16% de los pacientes presentaron microembolias, detectadas por doppler transcraneal, durante este periodo. La tasa de ictus en los pacientes sin microembolias fue baja, 0,7% anual, sin embargo, en los pacientes con microembolias esta tasa fue del 3,7%. Haber presentado señales microembólicas en los 6 meses previos supone un aumento del riesgo de ictus de 6,37. La conclusión del estudio es clara: el doppler transcraneal es fundamental para identificar al subgrupo de pacientes asintomáticos con mayor riesgo de ictus y consecuentemente seleccionar aquellos que se beneficiarán de la revascularización carotidea.

Un clavo más en el ataúd de la revascularización carotidea de rutina en los pacientes asintomáticos, y es que algunos neurólogos se han comprado un martillo muy grande.

Infartos cerebrales silentes tras angioplastia carotidea

La angioplastia carotidea, a través de la arteria femoral, representa una alternativa a la endarterectomía carotidea, como se ha demostrado en los ensayos EVA3S, SPACE, ICSS y CREST. Sin embargo, existen varias cuestiones  sobre esta técnica que todavía no están resueltas. Una de ellas es la necesidad de usar sistemas de protección cerebral, y cual elegir entre la variedad disponible. Otra de ellas es la constatación de la alta incidencia de microembolismos, monitorizados con doppler transcraneal, durante el procedimiento y la alta tasa de infartos cerebrales silentes secundarios, como se demuestra con las pruebas de resonancia magnética de difusión realizadas en el postoperatorio. Estos infartos silentes son motivo de controversia ya que se postula que pueden provocar deterioro cognitivo y favorecer el desarrollo de demencia a medio y largo plazo.

El problema de la microembolización se debe a la manipulación de la lesión carotidea (pasar guías, filtros, catéteres, stents…a través de la estenosis). La observación de un cirujano vascular (Parodi) de que al clampar la carótida primitiva el flujo de la carótida interna se invierte, hizo desarrollar el concepto de flujo invertido como sistema de protección cerebral, así en los momentos de manipulación de la estenosis carotidea se consigue que el flujo carotideo sea retrógrado protegiendo el cerebro de embolismos. Siguiendo esas premisas se ha desarrollado la técnica de angioplastia carotidea por abordaje cervical, usando la inversión de flujo como sistema de protección cerebral. Esta técnica podría constituir una alternativa más segura que la técnica de angioplastia convencional por vía femoral. Está técnica fue descrita hace ya algunos años. Estudios recientes, realizados en nuestro país, han demostrado que estas altas tasas de microembolismos, se reducen significativamente al aplicar la técnica. Otro estudio realizado en Toledo y recién publicado, demuestra que la tasa de infartos silentes disminuye significativamente al emplear dicha técnica de angioplastia carotidea.