Todos nos acordamos del estudio EC/IC publicado en el New England en 1985 y que demostró el fracaso del bypass extra-intracraneal para prevenir el ictus en pacientes con oclusión de la arteria carótida interna. Las conclusiones del estudio EC/IC fueron trascendentales, ya que estos resultados hicieron que los escépticos neurólogos cuestionaran abiertamente la utilidad de la endarterectomía carotidea, lo que propicio el diseño de ensayos clínicos como el NASCET y el ECST, de los que todos conocemos los resultados.
25 años después, y justificándose en la mejoría de las técnicas de neuroimagen para identificar pacientes de alto riesgo de ictus y la mejoría del tratamiento médico, se publica en JAMA , el ensayo clínico COSS (carotid occlusion surgery study). En este estudio se aleatorizaron 195 pacientes, todos con oclusión sintomática de la arteria carótida interna y, además, con isquemia cerebral hemodinámica (disminución de la fracción extraída de oxígeno de ese hemisferio demostrada mendiante PET). A 97 pacientes se les realizó un bypass intra-extracraneal + tratamiento médico y 98 recibieron tratamiento médico. Las variables primarias de eficacia fueron ictus ipsilateral y muerte. El ensayo fue detenido precozmente basado en razones de futilidad: por un lado la tasa de eventos era muy baja en el grupo médico y, además, el análisis preliminar de eficacia mostraba una diferencia del 5% a favor del grupo médico. Al mes la tasa de ictus-muerte fue de 2% para el grupo médico y de 14,4% para el grupo quirúrgico (RR 12,4% IC 4,9% a 19,9%). Tras dos años de seguimiento la tasa e ictus-muerte fue de 22,7% para el grupo médico y de 21% para el grupo quirúrgico (RR 1,7% IC -10,4% a 13,8%). Por lo tanto el estudió no ha demostrado beneficio del bypass EC/IC sobre el tratamiento médico para prevenir el ictus recurrente en este subgrupo de pacientes con oclusión carotidea y de alto riesgo. Los autores, que no se esperaban estos resultados, los justifican en base a la mejora y perfeccionamiento del tratamiento médico en estos últimos años, tal como han demostrado recientes estudios en pacientes con estenosis carotideas asintomáticas.
Menos mal que el bypass EC-IC sigue sin convencer … Porque al ritmo que vamos, con cada vez menos carotidas que intervenir, un tercero en discordia podia desembocar en esas escenas de los documentales de la 2 donde sedientos animales pugnan por beber del agua empozoñada de un arroyo medioseco. Quizas es hora de otear nuevos horizontes …
Albert, gracias por tus comentarios, pero tampoco hay que exagerar. Sigue habiendo muchísimos pacientes con enfermedad cerebrovascular y estenosis carotidea que se pueden beneficiar de nuestra intervención, sea endarterectomía o angioplastia. Evidentemente hay que otear nuevos horizontes, por ejemplo, estar coordinados con las unidades de ictus de nuestros hospitales para ofrecerles de forma precoz el tratamiento adecuado a estos pacientes.