Oclusión de carótida interna: a la segunda no fue la vencida

Todos nos acordamos del estudio EC/IC publicado en el New England en 1985 y que demostró el fracaso del bypass extra-intracraneal para prevenir el ictus en pacientes con oclusión de la arteria carótida interna. Las conclusiones del estudio EC/IC fueron trascendentales, ya que estos resultados hicieron que los escépticos neurólogos cuestionaran abiertamente la utilidad de la endarterectomía carotidea, lo que propicio el diseño de ensayos clínicos como el NASCET y el ECST, de los que todos conocemos los resultados.

25 años después, y justificándose en la mejoría de las técnicas de neuroimagen para identificar pacientes de alto riesgo de ictus y la mejoría del tratamiento médico,  se publica en JAMA , el ensayo clínico COSS (carotid occlusion surgery study).  En este estudio se aleatorizaron 195 pacientes, todos con oclusión sintomática de la arteria carótida interna y, además, con isquemia cerebral hemodinámica (disminución de la fracción extraída de oxígeno de ese hemisferio demostrada mendiante PET). A 97 pacientes se les realizó un bypass intra-extracraneal + tratamiento médico y 98 recibieron tratamiento médico. Las variables primarias de eficacia fueron ictus ipsilateral y muerte.  El ensayo fue detenido precozmente basado en razones de futilidad: por un lado la tasa de eventos era muy baja en el grupo médico y, además, el análisis preliminar de eficacia mostraba una diferencia del 5% a favor del grupo médico. Al mes la tasa de ictus-muerte fue de 2% para el grupo médico y de 14,4% para el grupo quirúrgico (RR 12,4% IC 4,9% a 19,9%). Tras dos años de seguimiento la tasa e ictus-muerte fue de 22,7% para el grupo médico y de 21% para el grupo quirúrgico (RR 1,7% IC -10,4% a 13,8%). Por lo tanto el estudió no ha demostrado beneficio del bypass EC/IC sobre el tratamiento médico para prevenir el ictus recurrente en este subgrupo de pacientes con oclusión carotidea y de alto riesgo.  Los autores, que no se esperaban estos resultados, los  justifican en base a la mejora y perfeccionamiento del tratamiento médico en estos últimos años, tal como han demostrado recientes estudios en pacientes con estenosis carotideas asintomáticas.

Guía de Práctica Clínica sobre Patología Carotidea-Vertebral Extracraneal

Estos días se ha publicado simultáneamente en un montón de revistas médicas (Journal of Vascular Surgery, Stroke, JACC, Circulation…) la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la patología carotidea y vertebral extracraneal, basada en todos los ensayos clínicos que han aparecido estos últimos años. Esta Guía ha sido realizada y consensuada por todas las sociedades médicas americanas que tienen implicación en el diagnóstico y el tratamiento de esta patología, y claro, ha participado la Society for Vascular Surgery.

De lectura muy recomendable, sobre todo, para nuestros MIR. Aquí tenéis el enlace al acceso libre del texto completo en PDF de la Guía.

Unas rodajas de salchichón

En Lancet, se publican los resultados del primer metanálisis realizado sobre los ensayos clínicos europeos (EVA3S, SPACE e ICSS) que han comparado la angioplastia y la endarterectomía carotidea para prevenir el ictus en pacientes sintomáticos. En total el metanálisis  ha incluido a casi 3.500 pacientes. En esta primera rodaja del salchichón (como decía Porter cuando se comenzaban a publicar estudios de subestudios, aunque en Oregón solo hubiera Salami), los Carotid Stenting Trialists’ Collaboration, analizan los resultados a 120 días. Muerte e ictus fue significativamente más frecuente en el grupo angioplastia (8,9%) que en el grupo endarterectomía (5,8%) [RR 1,53, IC 95% 1,20-1,95] p=0,0006. De todas las variables estudiadas, la edad parece ser el factor de riesgo más importante en estos pacientes ya que a los que se realiza angioplastia doblan el riesgo quirúrgico, así durante los 30 primeros días, en los mayores de 70 años la tasa de ictus-muerte fue de 4,4% en el grupo endarterectomía y de 10,5% en el grupo angioplastia.

Microembolias cerebrales en asintomáticos: más contra la revascularización tradicional

Hace unas semanas comentábamos un artículo de Arch Neurol sobre el efecto de instaurar un tratamiento médico intensivo, en la tasa de microembolias e ictus consecuentes, en pacientes con estenosis carotidea asintomática. Ahora en Lancet Neurology se publica un estudio clínico prospectivo observacional y multicéntrico, en el que se siguió durante 2 años, con doppler trascraneal, a casi 500 pacientes con estenosis carotidea asintomática. El 16% de los pacientes presentaron microembolias, detectadas por doppler transcraneal, durante este periodo. La tasa de ictus en los pacientes sin microembolias fue baja, 0,7% anual, sin embargo, en los pacientes con microembolias esta tasa fue del 3,7%. Haber presentado señales microembólicas en los 6 meses previos supone un aumento del riesgo de ictus de 6,37. La conclusión del estudio es clara: el doppler transcraneal es fundamental para identificar al subgrupo de pacientes asintomáticos con mayor riesgo de ictus y consecuentemente seleccionar aquellos que se beneficiarán de la revascularización carotidea.

Un clavo más en el ataúd de la revascularización carotidea de rutina en los pacientes asintomáticos, y es que algunos neurólogos se han comprado un martillo muy grande.

Infartos cerebrales silentes tras angioplastia carotidea

La angioplastia carotidea, a través de la arteria femoral, representa una alternativa a la endarterectomía carotidea, como se ha demostrado en los ensayos EVA3S, SPACE, ICSS y CREST. Sin embargo, existen varias cuestiones  sobre esta técnica que todavía no están resueltas. Una de ellas es la necesidad de usar sistemas de protección cerebral, y cual elegir entre la variedad disponible. Otra de ellas es la constatación de la alta incidencia de microembolismos, monitorizados con doppler transcraneal, durante el procedimiento y la alta tasa de infartos cerebrales silentes secundarios, como se demuestra con las pruebas de resonancia magnética de difusión realizadas en el postoperatorio. Estos infartos silentes son motivo de controversia ya que se postula que pueden provocar deterioro cognitivo y favorecer el desarrollo de demencia a medio y largo plazo.

El problema de la microembolización se debe a la manipulación de la lesión carotidea (pasar guías, filtros, catéteres, stents…a través de la estenosis). La observación de un cirujano vascular (Parodi) de que al clampar la carótida primitiva el flujo de la carótida interna se invierte, hizo desarrollar el concepto de flujo invertido como sistema de protección cerebral, así en los momentos de manipulación de la estenosis carotidea se consigue que el flujo carotideo sea retrógrado protegiendo el cerebro de embolismos. Siguiendo esas premisas se ha desarrollado la técnica de angioplastia carotidea por abordaje cervical, usando la inversión de flujo como sistema de protección cerebral. Esta técnica podría constituir una alternativa más segura que la técnica de angioplastia convencional por vía femoral. Está técnica fue descrita hace ya algunos años. Estudios recientes, realizados en nuestro país, han demostrado que estas altas tasas de microembolismos, se reducen significativamente al aplicar la técnica. Otro estudio realizado en Toledo y recién publicado, demuestra que la tasa de infartos silentes disminuye significativamente al emplear dicha técnica de angioplastia carotidea.

Resultados del ensayo CREST publicados

Vía twitter llega la información de que los resultados del estudio CREST acaban de ser publicados en el N Eng J Med.  Y para el que los quiera consultar, de momento el artículo es de acceso libre.

Nada que añadir a estos resultados sobre los que hemos publicado varias entradas. Hace unos días en el Eur J Vasc Endovasc Surg, un editorial de Naylor mostraba las mismas dudas que planteabamos en esa entrada y concluía diciendo “When you are riding on the CREST of a wave, you are more likely to miss something”.

ICSS y CREST resultados parecidos, conclusiones diferentes

Los resultados del ICSS y del CREST han mostrado mayor riesgo de ictus, de forma significativa, en los pacientes sometidos a angioplastia carotidea. Sin embargo, la interpretación de los resultados por parte de los investigadores es diferente.

La tasa de ictus en el grupo angioplastia en el CREST fue de 4,1% y en el ICSS 7,7%, esta diferencia según los investigadores del ICSS se explica en gran parte porque casi el 50% de los pacientes del CREST eran asintomáticos, y en el ICSS no había ninguno. Pero según los investigadores del CREST la diferencia está en la experiencia del equipo médico. El método de selección de los centros participantes del CREST fue muy riguroso. Tanto los cirujanos como los intervencionistas, no solo debían realizar un mínimo de procedimientos sino que, además, con buenos resultados. Así, se auditaron las 50 últimas endarterectomías  y las 30 últimas angioplastias de los distintos aspirantes. Del total de 429 intervencionistas aspirantes, solo se admitió al 52%. Para ser finalmente admitido se debían haber realizado al menos 20 procedimientos de stenting con el sistema Acculink-Accunet: 70 aspirantes fueron seleccionados directamente y 148 tuvieron que pasar por una fase de preparación, hasta alcanzar ese mínimo requerido.

La tasa combinada de ictus/muerte/infarto de miocardio no presentó diferencias significativas en el CREST (5,2% angioplastia; 4,5% endarterectomía), pero sí existieron en el ICSS (8,5% angioplastia; 5,2% endarterectomía). La tasa de infarto de miocardio fue menor del 1% para los dos grupos en ICSS y en el CREST de 2,3% para endarterectomía y 1,1% para angioplastia. Pero, mientras en el ICSS la definición de infarto de miocardio era clínica en el CREST era enzimática. Curiosamente los investigadores del CREST alegan que sí que hubo más ictus con la angioplastia, pero hubo menos infartos de miocardio (al contrario en la endarterectomía) por lo que los resultados entre las dos técnicas se igualan. Sin embargo, al año del procedimiento los pacientes con ictus tenían peor calidad de vida que los pacientes con infarto de miocardio.

Tras estos ensayos, ¿se deben extender las indicaciones y generalizar el uso del stenting carotideo? Desde luego que no, En el CREST estos resultados están obtenidos tras seleccionar rigurosamente a los centros participantes. Otros estudios han mostrado que el stenting puede ser peligroso si el equipo médico no tiene la suficiente experiencia, por lo que no parece razonable generalizar estos resultados. Y si nos ceñimos a la evidencia, parece que la endarterectomía carotidea sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes.

Y los resultados del CREST

Hoy 26 de febrero se han presentado los resultados del CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial) en la reunión anual de la American Stroke Association. No parecen existir diferencias significativas en la tasa global de ictus/muerte/infarto de miocardio, a corto, ni a medio plazo, entre endarterectomía y angioplastia. A los 30 días la tasa de ictus fue de 2,3% para endarterectomía y  4,1% para angioplastia. La tasa de infarto de miocardio fue de 2,3% para la endarterectomía y 1,1% para la angioplastia.

En este enlace os podéis bajar un video donde el Dr Sacco explica los resultados del estudio.

ICSS: datos publicados

Acaban de publicarse en Lancet online los resultados del ensayo clínico ICSS (International Carotid Stenting Study), confirmando lo que ya sabíamos: en pacientes con estenosis carotidea sintomática, la angioplastia carotidea presenta mayor tasa de ictus, muerte e infarto de miocardio que la endarterectomía. La incidencia de ictus/muerte/infarto de miocardio fue de 5,2% en el grupo endarterectomía y 8,5% en el grupo angioplastia. Igualmente se han publicado los resultados de un subgrupo de este estudio, al que se realizó RMN de difusión, apreciándose que hasta el 50% de las angioplastias (contra el 17% de las endarterectomías) presentaban infartos silentes, y curiosamente esta tasa era más alta en aquellos pacientes a los que se había colocado sistemas de protección cerebral: 73% de nuevas lesiones isquémicas contra 34% sin protección .

Un hecho que será criticado en este ensayo (al igual que en el EVA 3S) será la poca experiencia exigida para realizar angioplastias: mientras que a los cirujanos se les exigía una experiencia de más 50 endarterectomías, para los “intervencionistas” eran suficientes 10 angioplastias carotideas.

Ensayos clínicos que se hacen esperar

Los resultados de dos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la estenosis carotidea se están haciendo esperar demasiado tiempo. El ensayo clínico CREST acabó su fase de reclutamiento en julio de 2008 y finalmente ha incluido a 2.522 pacientes. Hace unos años nos contó que la angioplastia carotidea va peor en octogenarios, el año pasado nos dijo que el sexo no influye en los resultados de ésta, pero todavía no sabemos nada del objetivo del ensayo: comparar la angioplastia con la endarterectomía. Al parecer existen problemas entre la FDA y NIH en el método de análisis para comunicar los resultados finales del ensayo.

Sin embargo, el ensayo clínico TACIT (Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial) si que podría aportar resultados más inesperados ya que su objetivo es comparar tres grupos de pacientes con estenosis carotidea asintomática: un grupo bajo tratamiento médico, otro sometido a endarterectomía y otro a angioplastia-stenting. Pero, de momento, está suspendido al no conseguir financiación ni por parte de la industria ni del gobierno americano. En estudios recientes se está comprobando que la tasa de ictus en estos pacientes (si están sometidos a tratamiento médico óptimo) es mucho más baja que en las antiguas series y ensayos clínicos. Y es que la industria se juega muchos millones, si al final resulta que con tres pastillas se arregla el problema.