Mi vida sin ti

A lo largo del año 2011 se va a producir en España un evento que desde la perspectiva de la salud de la población es mucho más importante que los trasplantes, que la gripe y que otros eventos sanitarios muy publicitados y promocionados: millones de personas van a tener que dejar de fumar en espacios públicos.
Este hecho puede ser un elemento determinante, una oportunidad para que una gran parte de la población fumadora valore la posibilidad de abandonar su hábito tabáquico.
Dejar de fumar es una de las intervenciones de más impacto en la salud de una persona. Supera con mucho otras intervenciones del sistema sanitario.
Mi Vida sin Ti es un proyecto colaborativo informal de un grupo de personas que trabajan en temas relacionados con la salud, y exploran con interés las posibilidades de internet. La iniciativa no está vinculada con ninguna asociación, institución o sociedad científica o profesional. Pretende ser un espacio que ofrezca ayuda clara, global, transparente, no vinculada a intereses comerciales, para informar, apoyar y facilitar la decisión de dejar (o no) de fumar.
Queremos reorientar muchos mensajes dirigidos al consabido “acuda a su médico de cabecera para que le ayude a dejar de fumar”, institucionalizando o “farmacologizando” una decisión que en un alto porcentaje de los casos está relacionada con una decisión y motivación personal más que con una consulta médica. La decisión de dejar de fumar es individual y autónoma. El protagonista es la persona. Los profesionales sanitarios somos actores secundarios. Aunque estaremos encantados de intervenir si se nos requiere.
Este es el origen del nacimiento de esta iniciativa Mi vida sin Ti: puedes vivir sin tabaco y el tabaco puede vivir sin ti. 
Toda la información en:
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Twitter: @mividasinti11

El origen del listado de verificación

Octubre 1935, base militar de Dayton. Fase final de selección del futuro bombardero de la armada americana. Se presentan 3 modelos: el modelo 146 de Martin, el B-18 de Douglas y el 299 de Boeing, el modelo de Boeing superaba con creces todos los mínimos exigidos: podía llevar 5 veces más bombas, volaba más rápido y doblaba en autonomía a sus competidores. Esta fase parecía una mera formalidad, los ejecutivos de Boeing se frotaban las manos y esperaban un encargo de alrededor de 200 aviones, que además, salvarían a la compañía de sus problemas económicos..

En la demostración, el 299 despegó sin problemas, pero a la altura de 300 metros entró en pérdida y se estrelló. A los mandos estaba el mayor Hill, un experimentado piloto y jefe de pruebas de vuelo de la armada. La investigación posterior confirmó que el accidente se debió a un error humano, el piloto había olvidado liberar una palanca de bloqueo durante el despegue. Y es que el 299 era mucho más complejo que sus competidores, el piloto debía atender a 4 motores independientes, cada uno con su mezcla de combustible, los flaps de las alas, el sistema eléctrico, la velocidad de las hélices… Parecía que el modelo de Boeing estaba muerto, la prensa de aquel momento dijo: «demasiado avión para un solo piloto». Finalmente, la armada americana adjudicó el contrato al modelo B-18 de Douglas, pero encargó 12 unidades del modelo de Boeing para realizar más pruebas. Para estas pruebas no se seleccionaron a los mejores pilotos, la empresa Boeing lo arregló de una forma ingeniosa: diseñó un listado de verificación, para asegurar que el piloto y el copiloto no olvidaban nada. Estos 12 modelos llegaron a realizar 2,5 millones de kilómetros sin ningún incidente. Finalmente la armada americana aceptó el modelo, que lo bautizó como B-17 llegando a encargar 12.731 aparatos, siendo el responsable de la superioridad aérea durante la II Guerra Mundial con sus campañas de bombardeo sobre la Alemania Nazi.

Un cirujano que confiesa sus errores, listados de verificación y cintas de video

Hace unos meses publicamos una entrada sobre un estudio internacional y multicéntrico, auspiciado por la OMS, sobre la utilidad de los listados de verificación quirúrgicos, en él se demostraba la influencia de estos listados de verificación para mejorar las tasas de mortalidad y las complicaciones quirúrgicas.  Sin embargo, este estudio fue criticado en base a tres razones: primero, los resultados quirúrgicos suelen mejorar cuando los cirujanos somos conscientes que estamos siendo evaluados, segundo, es muy difícil que nos imaginemos que cumplimentar los sencillos items de un listado de verificación influya en la disminución de nuestras complicaciones más graves (por ejemplo, una hemorragia), y tercero, en este estudio, en los hospitales con peores resultados fue donde se observó  la mejoría más importante, pero en los hospitales «excelentes» no hubo ninguna mejoría. Pues bien, N Eng J Med, publica ahora un estudio clínico realizado en Holanda en 6 hospitales que podemos considerar que poseen excelencia en los cuidados. En el estudio se comparan los resultados 3 meses antes de instaurar un listado de verificación quirúrgico, y tres meses despues de su instauración. Además, se hizo un grupo control de 5 hospitales, en los que no se implantó el listado. Los resultados no dejan de ser espectaculares y confirman la utilidad de los listados de verificación quirúrgicos. El número de complicaciones operatorias bajó de un 27,3% al 16,7% (RRA 10,6%, IC 95%, 8,7 a 12,4), y la tasa de mortalidad se redujo del 1,5% al 0,8%.

Por otro lado, en el mismo número de la revista, un cirujano se somete a una auditoria tras haber realizado una cirugía incorrecta, en un lugar incorrecto, en la mano de un paciente. El caso es muy instructivo y demuestra dos cosas:  en la mayoría de las veces la responsabilidad suele ser del equipo completo (enfermería, cirujano y anestesista),  y que de existir un listado de verificación, la mayoría de estos errores no ocurrirían.

Esto demuestra la cada vez mayor importancia que tiene, no solo implantar estos listados, sino fomentar una cultura de seguridad en nuestras organizaciones.

Reparación endovascular en la rotura de aorta torácica

La SVS ha desarrollado unas Guías de Práctica Clínica sobre la rotura traumática de aorta torácica que se pueden encontrar en la web de Journal of Vascular Surgery, aún pendientes de publicación definitiva. Se trata de una revisión sistemática de la literatura sobre esta cuestión, que ha incluido un total de 7.768 pacientes. Al tratarse todo de series retrospectivas, pues el nivel de evidencia es muy bajo (2C). En esta revisión se constata que la tasa de mortalidad de la reparación endovascular es menor que la de la cirugía abierta o la actitud conservadora (9%, 19% y 46% respectivamente), a la vez que la reparación endovascular se asocia a una disminución del riesgo de paraplejia, insuficiencia renal e infecciones, comparada con la cirugía abierta.

Estas Guías, además, analizan algunas cuestiones en las que existe controversia y realizan estas sugerencias: reparación precoz incluso en pacientes estables, observación en las lesiones tipo I y reparación de las lesiones tipo II, III y IV, reparación endovascular en caso de pacientes muy jóvenes, angiografía vertebral intraoperatoria en caso de necesidad de cubrir la subclavia y revascularización selectiva, heparinización sistémica (aunque individualizando en caso de otras lesiones asociadas), anestesia general y abordaje femoral abierto.

Mano lenta

La Infección de la Herida Quirúrgica (IHQ) es la causa de infección hospitalaria más frecuente. La hiperglucemia durante el postoperatorio puede predecir la aparición de IHQ, según un estudio publicado en Archives of Surgery, que incluyó a más de 2.000 pacientes sometidos a cirugía general y a cirugía vascular. En el análisis de subgrupos, en el grupo cirugía general y colorectal,  la hiperglucemia postoperatoria (valores mayores de 110 mg/dl) fue el único factor predictivo de IHQ. En el grupo cirugía vascular,  la presencia de diabetes mellitus y sobre todo la duración de la intervención se relacionaron significativamente con la aparición de IHQ, y no así, la hiperglucemia postoperatoria. La tasa de IHQ era del 25% en cirugías que duraban más de 4 horas y del 35% en las cirugías de 6 horas.

Internet en la consulta: una necesidad

Desde la Bitacora de Cirugía Vascular nos sumamos a la campaña Internet en la consulta una necesidad

A punto de finalizar la primera década del siglo XXI, muchas consultas médicas de nuestro país, aun disponiendo de ordenador conectado a una red informática, tienen bloqueado el acceso a Internet o éste se encuentra muy limitado… por decisión de los gestores sanitarios. Las restricciones son diferentes de unas comunidades autónomas a otras, llegando a ser casi absolutas en algunas de las que se autoconsideran más avanzadas en la implantación de las nuevas tecnologías en el ámbito sanitario. Resulta evidente que esta actitud de censura es precisamente una muestra de desconocimiento, tanto de la utilidad como del funcionamiento de esas nuevas (ya no tanto) tecnologías y además constituye una flagrante desconsideración hacia el médico y sus pacientes. Es de sentido común que este error se subsane cuanto antes y en consecuencia solicitamos el acceso abierto y sin restricciones a Internet desde las consultas de los profesionales sanitarios españoles para solucionar una necesidad real, tanto de ellos como de la población atendida, y que se concreta en:

• Necesidad de INFORMACIÓN. Prácticamente todo resulta accesible a través de la Red. Un centro sanitario es también un centro de información que, para realizar adecuadamente su función, requiere acceso a cualquier fuente de datos disponible.
• Necesidad de FORMACIÓN. La formación continuada es parte del trabajo de un médico. La enseñanza online con tecnología multimedia es una de las vías de formación más extendidas en las ciencias biomédicas. Internet es en la actualidad la mayor biblioteca de temas médicos y relacionados con la salud.
• Necesidad de COMUNICACIÓN. A todos los niveles: con los pacientes, los colegas, los gestores y la comunidad.
• Necesidad de PARTICIPACIÓN. La medicina actual implica la participación y la ayuda del paciente en la toma de decisiones clínicas que afectan a su salud, y también de los colectivos de enfermos.

Fracaso de la angiogénesis para prevenir la amputación

Se han puesto muchas esperanzas en los procedimientos de  angiogénesis terapéutica para el tratamiento de la isquemia crítica de miembros inferiores en las que no existen posibilidades de revascularización. Se han descrito varios procedimientos para obtener los factores estimulantes de la angiogénesis: extracción directa de células madre de la médula osea, estimulación de la producción de celulas madre y recuperación de las mismas en sangre periférica, utilización de factores estimulantes de la angiogénesis… En este último sentido se ha desarrollado el ensayo clínico TAMARIS, que no ha conseguido demostrar la eficacia de un factor estimulante de la angiogénesis en la prevención de la amputación o la muerte en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores con lesiones tróficas. En este ensayo clínico en fase III, se incluyeron 525 pacientes aleatorizados a recibir este factor estimulante de la angiogénesis, desarrollado por SANOFI, contra placebo, mediante inyecciones intramusculares en la pierna afectada. El estudio no ha alcanzado su objetivo de demostrar la superioridad de este factor sobre el placebo en la prevención de amputaciones o muerte de cualquier causa, a lo largo de 12 meses de seguimiento. Los resultados definitivos serán presentados en noviembre en el Congreso de la AHA y supongo que posteriormente publicados.

CALISTO no nos lleva al huerto

Se ha publicado en N Eng J Med los resultados del estudio CALISTO. Se trata de un ensayo clínico doble ciego que ha incluido a 3.000 pacientes, para comparar la eficacia (muerte, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda y extensión a cayado de safena interna) y seguridad (hemorragia) de fondaparinux 2,5 mg/día (Arixtra,  Glaxo) contra placebo en pacientes con trombosis venosa superficial-varicoflebitis. Los pacientes fueron tratados durante 45 días y seguidos durante 77 días. La tasa de mortalidad fue de 0,1% en ambos grupos, y no atribuible al tratamiento o al proceso tromboembólico. La tasa de embolismo pulmonar (EP) fue de 0% en el grupo fundaparinux y de 0,4% en el grupo placebo (NNT 300). La tasa combinada de embolismo pulmonar y/o trombosis venosa profunda (EP/TVP) fue menor significativamente, un 0,2% en el grupo fonaparinux contra 1,2% en el grupo placebo (NNT 88). La extensión de la trombosis venosa superficial al cayado de la safena interna fue de 0,3% en el grupo fondaparinux y de 3,6% en el grupo placebo.

Los resultados demuestran que fondaparinux disminuye la tasa de complicaciones de la trombosis venosa superficial. Pero la primera enseñanza que se saca de estos resultados es que la trombosis venosa superficial-varicoflebitis es un proceso autolimitado, de curso benigno, en el que las complicaciones graves son muy raras, incluso en los pacientes sin tratamiento.  Por lo tanto, una  limitación del estudio CALISTO es que no identifica aquellos subgrupos de pacientes de más riesgo y que sí se podrían beneficiar realmente del tratamiento. Otro aspecto a tener en cuenta en estos momento de gasto sanitario disparado, es que se hecha de menos un estudio coste-eficacia. Someramente, teniendo en cuenta el precio de Arixtra en España y el NNT, prevenir una TVP costaría 55.000 € y prevenir un EP 186.000 €, sin salvar ninguna vida. Por lo tanto ¿está justificado el uso de heparinas de bajo peso molecular o anti Xa en todos los pacientes con trombosis venosa superficial? Pues, seguramente no en la mayoría de ellos.

Unas rodajas de salchichón

En Lancet, se publican los resultados del primer metanálisis realizado sobre los ensayos clínicos europeos (EVA3S, SPACE e ICSS) que han comparado la angioplastia y la endarterectomía carotidea para prevenir el ictus en pacientes sintomáticos. En total el metanálisis  ha incluido a casi 3.500 pacientes. En esta primera rodaja del salchichón (como decía Porter cuando se comenzaban a publicar estudios de subestudios, aunque en Oregón solo hubiera Salami), los Carotid Stenting Trialists’ Collaboration, analizan los resultados a 120 días. Muerte e ictus fue significativamente más frecuente en el grupo angioplastia (8,9%) que en el grupo endarterectomía (5,8%) [RR 1,53, IC 95% 1,20-1,95] p=0,0006. De todas las variables estudiadas, la edad parece ser el factor de riesgo más importante en estos pacientes ya que a los que se realiza angioplastia doblan el riesgo quirúrgico, así durante los 30 primeros días, en los mayores de 70 años la tasa de ictus-muerte fue de 4,4% en el grupo endarterectomía y de 10,5% en el grupo angioplastia.

Robots en cirugía vascular

Hace unos días  comentábamos en una entrada, las grandes posibilidades y aplicaciones de la cirugía robótica en diversas especialidades quirúrgicas. En cirugía vascular la tecnología robótica ya ha sido introducida con el fin de mejorar las intervenciones vasculares laparoscópicas. En la actualidad el único sistema robótico de ayuda en cirugía laparoscópica es el da Vinci, aunque su empleo en cirugía vascular es todavía escaso, en comparación con otras especialidades, ya que hay poquísimas series publicadas sobre sus aplicaciones en cirugía vascular, la más importante (aún no publicada aunque accesible electrónicamente) es la del grupo de Stádler en Praga, con 150 procedimientos de cirugía aórtica abdominal laparoscópica asistida por robot, con resultados bastante aceptables.

Otra área de la tecnología robótica, y en fase de desarrollo, son los robots para la navegación endovascular. En este caso existen 2 tipos, el robot Sensei, que utiliza para la navegación endovascular un mecanismo electromecánico y el robot Niobe, que realiza la navegación endovascular por control magnético. El objetivo de estos robots es controlar a distancia la navegación y la conformabilidad tanto de la punta como del cuerpo de un catéter, con una precisión difícil de conseguir con la manipulación manual. Con estas técnicas existe escasa experiencia aunque ya hay dos artículos publicados sobre su aplicación en humanos. El sistema Sensei se está utilizando para realizar ablación de vías anómalas, en trastornos del ritmo cardiaco.

Pero que duda cabe que el desarrollo y la expansión de estas tecnologías está garantizado y todos nos vamos a beneficiar de ellas. Para más información se podeis acceder a este artículo de J Vasc Surg.