Unas rodajas de salchichón

En Lancet, se publican los resultados del primer metanálisis realizado sobre los ensayos clínicos europeos (EVA3S, SPACE e ICSS) que han comparado la angioplastia y la endarterectomía carotidea para prevenir el ictus en pacientes sintomáticos. En total el metanálisis  ha incluido a casi 3.500 pacientes. En esta primera rodaja del salchichón (como decía Porter cuando se comenzaban a publicar estudios de subestudios, aunque en Oregón solo hubiera Salami), los Carotid Stenting Trialists’ Collaboration, analizan los resultados a 120 días. Muerte e ictus fue significativamente más frecuente en el grupo angioplastia (8,9%) que en el grupo endarterectomía (5,8%) [RR 1,53, IC 95% 1,20-1,95] p=0,0006. De todas las variables estudiadas, la edad parece ser el factor de riesgo más importante en estos pacientes ya que a los que se realiza angioplastia doblan el riesgo quirúrgico, así durante los 30 primeros días, en los mayores de 70 años la tasa de ictus-muerte fue de 4,4% en el grupo endarterectomía y de 10,5% en el grupo angioplastia.

Microembolias cerebrales en asintomáticos: más contra la revascularización tradicional

Hace unas semanas comentábamos un artículo de Arch Neurol sobre el efecto de instaurar un tratamiento médico intensivo, en la tasa de microembolias e ictus consecuentes, en pacientes con estenosis carotidea asintomática. Ahora en Lancet Neurology se publica un estudio clínico prospectivo observacional y multicéntrico, en el que se siguió durante 2 años, con doppler trascraneal, a casi 500 pacientes con estenosis carotidea asintomática. El 16% de los pacientes presentaron microembolias, detectadas por doppler transcraneal, durante este periodo. La tasa de ictus en los pacientes sin microembolias fue baja, 0,7% anual, sin embargo, en los pacientes con microembolias esta tasa fue del 3,7%. Haber presentado señales microembólicas en los 6 meses previos supone un aumento del riesgo de ictus de 6,37. La conclusión del estudio es clara: el doppler transcraneal es fundamental para identificar al subgrupo de pacientes asintomáticos con mayor riesgo de ictus y consecuentemente seleccionar aquellos que se beneficiarán de la revascularización carotidea.

Un clavo más en el ataúd de la revascularización carotidea de rutina en los pacientes asintomáticos, y es que algunos neurólogos se han comprado un martillo muy grande.

Resultados del ensayo CREST publicados

Vía twitter llega la información de que los resultados del estudio CREST acaban de ser publicados en el N Eng J Med.  Y para el que los quiera consultar, de momento el artículo es de acceso libre.

Nada que añadir a estos resultados sobre los que hemos publicado varias entradas. Hace unos días en el Eur J Vasc Endovasc Surg, un editorial de Naylor mostraba las mismas dudas que planteabamos en esa entrada y concluía diciendo “When you are riding on the CREST of a wave, you are more likely to miss something”.

ICSS y CREST resultados parecidos, conclusiones diferentes

Los resultados del ICSS y del CREST han mostrado mayor riesgo de ictus, de forma significativa, en los pacientes sometidos a angioplastia carotidea. Sin embargo, la interpretación de los resultados por parte de los investigadores es diferente.

La tasa de ictus en el grupo angioplastia en el CREST fue de 4,1% y en el ICSS 7,7%, esta diferencia según los investigadores del ICSS se explica en gran parte porque casi el 50% de los pacientes del CREST eran asintomáticos, y en el ICSS no había ninguno. Pero según los investigadores del CREST la diferencia está en la experiencia del equipo médico. El método de selección de los centros participantes del CREST fue muy riguroso. Tanto los cirujanos como los intervencionistas, no solo debían realizar un mínimo de procedimientos sino que, además, con buenos resultados. Así, se auditaron las 50 últimas endarterectomías  y las 30 últimas angioplastias de los distintos aspirantes. Del total de 429 intervencionistas aspirantes, solo se admitió al 52%. Para ser finalmente admitido se debían haber realizado al menos 20 procedimientos de stenting con el sistema Acculink-Accunet: 70 aspirantes fueron seleccionados directamente y 148 tuvieron que pasar por una fase de preparación, hasta alcanzar ese mínimo requerido.

La tasa combinada de ictus/muerte/infarto de miocardio no presentó diferencias significativas en el CREST (5,2% angioplastia; 4,5% endarterectomía), pero sí existieron en el ICSS (8,5% angioplastia; 5,2% endarterectomía). La tasa de infarto de miocardio fue menor del 1% para los dos grupos en ICSS y en el CREST de 2,3% para endarterectomía y 1,1% para angioplastia. Pero, mientras en el ICSS la definición de infarto de miocardio era clínica en el CREST era enzimática. Curiosamente los investigadores del CREST alegan que sí que hubo más ictus con la angioplastia, pero hubo menos infartos de miocardio (al contrario en la endarterectomía) por lo que los resultados entre las dos técnicas se igualan. Sin embargo, al año del procedimiento los pacientes con ictus tenían peor calidad de vida que los pacientes con infarto de miocardio.

Tras estos ensayos, ¿se deben extender las indicaciones y generalizar el uso del stenting carotideo? Desde luego que no, En el CREST estos resultados están obtenidos tras seleccionar rigurosamente a los centros participantes. Otros estudios han mostrado que el stenting puede ser peligroso si el equipo médico no tiene la suficiente experiencia, por lo que no parece razonable generalizar estos resultados. Y si nos ceñimos a la evidencia, parece que la endarterectomía carotidea sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes.

Y los resultados del CREST

Hoy 26 de febrero se han presentado los resultados del CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial) en la reunión anual de la American Stroke Association. No parecen existir diferencias significativas en la tasa global de ictus/muerte/infarto de miocardio, a corto, ni a medio plazo, entre endarterectomía y angioplastia. A los 30 días la tasa de ictus fue de 2,3% para endarterectomía y  4,1% para angioplastia. La tasa de infarto de miocardio fue de 2,3% para la endarterectomía y 1,1% para la angioplastia.

En este enlace os podéis bajar un video donde el Dr Sacco explica los resultados del estudio.

ICSS: datos publicados

Acaban de publicarse en Lancet online los resultados del ensayo clínico ICSS (International Carotid Stenting Study), confirmando lo que ya sabíamos: en pacientes con estenosis carotidea sintomática, la angioplastia carotidea presenta mayor tasa de ictus, muerte e infarto de miocardio que la endarterectomía. La incidencia de ictus/muerte/infarto de miocardio fue de 5,2% en el grupo endarterectomía y 8,5% en el grupo angioplastia. Igualmente se han publicado los resultados de un subgrupo de este estudio, al que se realizó RMN de difusión, apreciándose que hasta el 50% de las angioplastias (contra el 17% de las endarterectomías) presentaban infartos silentes, y curiosamente esta tasa era más alta en aquellos pacientes a los que se había colocado sistemas de protección cerebral: 73% de nuevas lesiones isquémicas contra 34% sin protección .

Un hecho que será criticado en este ensayo (al igual que en el EVA 3S) será la poca experiencia exigida para realizar angioplastias: mientras que a los cirujanos se les exigía una experiencia de más 50 endarterectomías, para los “intervencionistas” eran suficientes 10 angioplastias carotideas.

Ensayos clínicos que se hacen esperar

Los resultados de dos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la estenosis carotidea se están haciendo esperar demasiado tiempo. El ensayo clínico CREST acabó su fase de reclutamiento en julio de 2008 y finalmente ha incluido a 2.522 pacientes. Hace unos años nos contó que la angioplastia carotidea va peor en octogenarios, el año pasado nos dijo que el sexo no influye en los resultados de ésta, pero todavía no sabemos nada del objetivo del ensayo: comparar la angioplastia con la endarterectomía. Al parecer existen problemas entre la FDA y NIH en el método de análisis para comunicar los resultados finales del ensayo.

Sin embargo, el ensayo clínico TACIT (Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial) si que podría aportar resultados más inesperados ya que su objetivo es comparar tres grupos de pacientes con estenosis carotidea asintomática: un grupo bajo tratamiento médico, otro sometido a endarterectomía y otro a angioplastia-stenting. Pero, de momento, está suspendido al no conseguir financiación ni por parte de la industria ni del gobierno americano. En estudios recientes se está comprobando que la tasa de ictus en estos pacientes (si están sometidos a tratamiento médico óptimo) es mucho más baja que en las antiguas series y ensayos clínicos. Y es que la industria se juega muchos millones, si al final resulta que con tres pastillas se arregla el problema.

Contra la revascularización rutinaria en la estenosis carotidea asintomática

Desde el campo de la neurología siempre ha habido voces en contra de la endarterectomía en pacientes con estenosis carotideas asintomáticas, incluso después que los ensayos ACAS y ACST demostraran el beneficio de la cirugía para prevenir el ictus en este tipo de pacientes.

Un estudio realizado en la Universidad de Ontario refuerza los argumentos contra la endarterectomía (o la angioplastia) de rutina en asintomáticos. En una población de pacientes con estenosis carotidea asintomática, el estudio comparó la proporción de los pacientes con microembolias (detectadas por doppler transcraneal), y de eventos cardiovasculares (ictus, infarto, necesidad de cirugía carotidea o muerte), antes y después de instaurar una terapia médica intensiva (dejar de fumar, ejercicio físico, dieta mediterránea, optimización del control de la tensión arterial y la glucemia, y además, la prescripción de antiagregantes + estatinas + IECAS). Las tasa de microembolias pasó del 12,6% de los pacientes antes de instaurar el tratamiento al 3,7% tras su instauración (p<0,001). Antes del tratamiento los eventos cardiovasculares ocurrieron de forma significativa, más en los pacientes con microembolias (32,4%) que en los que no tenían (6,5%). Tras instaurar el tratamiento la tasa media de eventos cardiovasculares cayó del 17,6% a 5,6% (p<0,001). El riesgo anual de ictus en los pacientes con tratamiento médico intensivo y microembolias fue de 10,3% y en los pacientes sin microembolias fue de 1,4%.

Para los autores la conclusión es clara: solo debe revascularizarse el 5,6% de los pacientes con estenosis carotideas asintomáticas, es decir, los que presentan microembolias a pesar del tratamiento médico intensivo.

Lástima que el estudio TACIT (ensayo en asintomáticos con tres grupos: médico, endarterectomía y angioplastia) al final no se lleve acabo por falta de financiación.

Mas sobre la angioplastia carotidea

Aunque todavía no se han publicado, ya conocemos detalles del ensayo ICSS (CAVATAS 2) que comparó la endarterectomía carotidea con la angioplastia carotidea en pacientes sintomáticos con estenosis mayores del 70%.

	Angioplastia	Endarterectomía	HR (95% IC)
Ictus, IAM o muerte (ITT)	8,5%	5,1%	1,7 (1,1-2,5)
Ictus, IAM o muerte (por protocolo)	7,4%	4%	1,8 (1,2-2,7)

Como se puede ver en la tabla la tasa de ictus, IAM o muerte fue el doble en el grupo angioplastia. Otro hallazgo importante del estudio es la determinación de microinfartos silentes con RMN de difusión y FLAIR. En el grupo angioplastia llegaba al 50% y en el grupo endarterectomía era del 14%.

Los resultados de este ensayo se unen a los del hallados en el EVA 3S y el SPACE. ¿Confirmará estos datos también el CREST?