Es la anatomía, estúpido

Los prometedores resultados iniciales de los ensayos clínicos EVAR-1, DREAM y OVER, nos mostraron que la tasa de mortalidad de la reparación endovascular (EVAR) de los aneurismas de aorta abdominal (AAA), era al menos, tres veces menor que con la cirugía abierta, lo que convertía al EVAR no solo en una alternativa, sino en el procedimiento de elección para tratar los AAA. De hecho, en estos momentos entre un 70-80% de las reparaciones de AAA son endovasculares, tanto en Europa como en EEUU.

Luego vinieron las sorpresas, y es que durante el seguimiento de estos pacientes, las tasas de supervivencia entre los dos grupos, los tratados con EVAR y los tratados con cirugía abierta se igualan, hallazgos confirmados en el estudio británico EVAR-1 y en el holandés DREAM . ¿Por qué se igualan las tasas de supervivencia al cabo de los 5-6 años del seguimiento? Pues por el hecho de que en el grupo endovascular hay un sustrato importante de pacientes que fallecen por rotura del AAA (hasta 27 roturas se contabilizaron en el estudio EVAR-1). Y estas roturas se deben a complicaciones que llevan al crecimiento del saco del aneurisma y su eventual rotura, y son bien conocidas: fugas I, y III, migración de la endoprótesis o angulación.

Bueno…está bien, podemos argumentar que estos ensayos clínicos se comenzaron hace 10 años y que usaron endoprótesis de 2ª y 3ª generación (principalmente Zenith y Talent) y que ahora se han mejorado bastante estos dispositivos, añadiendo mejores anclajes, más flexibilidad y más control en la liberación de las mismas, etc, por lo que los problemas de migración y endofugas deben ser menores. Pues no. Acaba de publicarse un artículo en Circulation que parece indicar que ahora (y probablemente en el futuro) las cosas no van a ir mucho mejor. Se trata de un estudio multicéntrico que ha encontrado muy baja adherencia de los reparaciones endovasculares de los AAA realizadas en EEUU a las Guías de Práctica Clínica aprobadas por las distintas sociedades, encontrando un subgrupo de pacientes alarmantemente alto con crecimiento del saco del aneurisma durante el seguimiento. El estudio contó con una base de imágenes de más de 10.000 pacientes entre 1999 y 2008 a los que se siguió con CT aórtico. Los principales hallazgos fueron: el 60% de los AAA tratados eran menores de 55 mm de diámetro. Un 30% de los pacientes no reunían criterios de buen cuello para el anclaje proximal (al menos > 10 mm longitud, diámetro cuello > 28 mm, ángulo cuello > 60º, diámetro iliaca primitiva > 20 mm. La conclusión de los autores es clara, la liberalización de las indicaciones (básicamente las características anatómicas) para realizar una reparación endovascular está asociada con el significativo incremento del crecimiento del saco, y del riesgo de rotura, reduciendo la durabilidad del EVAR. Parafraseando a Bill Clinton podemos decir: Es la anatomía, estúpido.

2 Responses to “Es la anatomía, estúpido”


  1. 1 Ramón Segura Iglesias 16 abril 2011 a las 10:51 am

    En primer lugar quiero agradecer a Pascual el esfuerzo permanente por mantener este espíritu crítico y facilitarnos la informacio´n mas actual e interesante sobre muchos de los temas mas candentes de nuestra especialidad. Felicidaqes y gracias por ello.
    Cuando leí el comentario titulado “es la anatomía, estúpido”, la primera idea que vino a mi mente fue una frase que decía un antiguo maestro mío que diferenciaba entre la arteriosclerosis en su forma estenosante y ectasiante y que aunque podían coexistir en un paciente a veces había formas muy bien diferenciadas y así encontraríamos pacientes con formas casi puras de arteriosclerosis ectasiante y otros con formas mas oclusivas o esteno-oclusivas.
    Obviamente si a un paciente con una arteriosclerosis ectasiante, con un cuello de mas de 28 mm se le coloca una endoprótesis que para mantenerse en su sito ejerce una fuerza radial determinada, lo mas probable, si el paciente sobrevive unos años al implante, es que ocurra la complicación en forma de leak tipo I o directamente la caida de la prótesis o la rotura del AAA.
    Si además esa prótesis está implantada en un paciente con un AAA menor de 54mm de diámetro como es el caso en el 59% de los pacientes (mas de 10.000) y ademas tiene una angulación de mas de 60 grados , etc, etc parece que el fracaso está asegurado de antemano.
    Creo que se deberían respetar las indicaciones iniciales de cuellos no mayores de 25mm, angulaciones de menos de 60 grados y cuellos de 15 mm para tener los mejores resultados con estas técnicas.
    Los resultados serían distintos.
    Probablemente los pacientes que se pasan de medidas quizá se deberían tratar cubriendo mas aorta proximal y a lo mejor proponiendo soluciones como las fenetraciones precoces como recurso técnico previo a su deterioro.
    Un tercio de los pacientes que trata el Dr. E Verhoven son pacientes ya tratados con una endoprótesis que en los 2 ó 3 años siguientes hacen una complicación proximal y tienen que ser re-tratados con una fenestrada.
    Bueno es mi primera idea sobre el artículo en cuestión, que cuando pueda leerlo completo a lo mejor se nos ocurre alguna otra cosa.
    Gracias Pascual por tu trabajo.
    PD.- Espero que en unos días el link a Circulation nos permita obtener el artículo completo.

  2. 2 maria escudero bengoechea de luhaces 26 abril 2014 a las 4:21 pm

    Simplemente GENIAL


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