Supervivencia tras reparación de aneurisma de aorta torácica: superior con cirugía abierta

Es bien conocido el riesgo de la cirugía abierta (CA) en la reparación de los aneurismas de aorta torácica que conlleva mayor mortalidad, y morbilidad (paraplejia, insuficiencia renal…). La mayoría de los centros han cambiado hacia la reparación endovascular (TEVAR) en este tipo de aneurismas, ya que ha demostrado una menor tasa de morbimortalidad, además, al ser un método menos agresivo, ha permitido expandir las posibilidades terapéuticas a pacientes mayores y de mayor riesgo. Sin embargo, poco se sabe de las tasas comparativas de supervivencia entre ambos tipos de reparación a largo plazo.

Se acaba de publicar un análisis de la base de datos de Medicare de EEUU, entre los años 1998 a 2007, de los pacientes sometidos a CA (12.573) o TEVAR (2.732) por aneurisma de aorta torácica descendente (excluidas disecciones aórticas y aneurismas toraco-abdominales). Los pacientes con TEVAR eran significativamente más viejos y tenían más condiciones comórbidas asociadas. La mortalidad del TEVAR en no rotos fue de 6,1%, algo menor que en CA que fue del 7,1%. La mortalidad en aneurismas rotos fue de 28% en TEVAR y de 46% en CA. La supervivencia al año fue de 87% CA contra 82% TEVAR, y a los 5 años fue de 72% CA contra 62% TEVAR.

La primera conclusión que se extrae es que la mortalidad operatoria del TEVAR en aneurismas no rotos, en el “mundo real”, es superior a lo que hasta ahora se había publicado (que oscilaba entre 1-2%). En segundo lugar, y también contrariamente a lo que se había publicado hasta ahora (series de centros de excelencia o estudios patrocinados por la industria) es muy similar entre CA y TEVAR. En tercer lugar la supervivencia es mucho peor en los pacientes a los que se realiza TEVAR, ya que son pacientes mayores y de más alto riesgo. Pero, además, este estudio sugiere que hay muchos pacientes a los que se realiza TEVAR, en los que esta técnica no supone ningún beneficio en términos de supervivencia. Al igual que demostraron los estudios sobre aorta infrarrenal (EVAR, DREAM) la técnica endovascular logra un beneficio claro al disminuir la mortalidad operatoria, pero este beneficio se pierde durante el seguimiento. En cuarto lugar, este estudio si que demuestra de forma nítida, la superioridad del TEVAR sobre la CA en los aneurismas de aorta torácica rotos.

Desde luego el reto, al igual que ocurre con los aneurismas de aorta infrarrenal, es identificar a los pacientes que no se van a beneficiar en términos de supervivencia de la técnica endovascular y les estamos sometiendo a una técnica quirúrgica de forma gratuita.

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