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Supervivencia tras reparación de aneurisma de aorta torácica: superior con cirugía abierta

Es bien conocido el riesgo de la cirugía abierta (CA) en la reparación de los aneurismas de aorta torácica que conlleva mayor mortalidad, y morbilidad (paraplejia, insuficiencia renal…). La mayoría de los centros han cambiado hacia la reparación endovascular (TEVAR) en este tipo de aneurismas, ya que ha demostrado una menor tasa de morbimortalidad, además, al ser un método menos agresivo, ha permitido expandir las posibilidades terapéuticas a pacientes mayores y de mayor riesgo. Sin embargo, poco se sabe de las tasas comparativas de supervivencia entre ambos tipos de reparación a largo plazo.

Se acaba de publicar un análisis de la base de datos de Medicare de EEUU, entre los años 1998 a 2007, de los pacientes sometidos a CA (12.573) o TEVAR (2.732) por aneurisma de aorta torácica descendente (excluidas disecciones aórticas y aneurismas toraco-abdominales). Los pacientes con TEVAR eran significativamente más viejos y tenían más condiciones comórbidas asociadas. La mortalidad del TEVAR en no rotos fue de 6,1%, algo menor que en CA que fue del 7,1%. La mortalidad en aneurismas rotos fue de 28% en TEVAR y de 46% en CA. La supervivencia al año fue de 87% CA contra 82% TEVAR, y a los 5 años fue de 72% CA contra 62% TEVAR.

La primera conclusión que se extrae es que la mortalidad operatoria del TEVAR en aneurismas no rotos, en el “mundo real”, es superior a lo que hasta ahora se había publicado (que oscilaba entre 1-2%). En segundo lugar, y también contrariamente a lo que se había publicado hasta ahora (series de centros de excelencia o estudios patrocinados por la industria) es muy similar entre CA y TEVAR. En tercer lugar la supervivencia es mucho peor en los pacientes a los que se realiza TEVAR, ya que son pacientes mayores y de más alto riesgo. Pero, además, este estudio sugiere que hay muchos pacientes a los que se realiza TEVAR, en los que esta técnica no supone ningún beneficio en términos de supervivencia. Al igual que demostraron los estudios sobre aorta infrarrenal (EVAR, DREAM) la técnica endovascular logra un beneficio claro al disminuir la mortalidad operatoria, pero este beneficio se pierde durante el seguimiento. En cuarto lugar, este estudio si que demuestra de forma nítida, la superioridad del TEVAR sobre la CA en los aneurismas de aorta torácica rotos.

Desde luego el reto, al igual que ocurre con los aneurismas de aorta infrarrenal, es identificar a los pacientes que no se van a beneficiar en términos de supervivencia de la técnica endovascular y les estamos sometiendo a una técnica quirúrgica de forma gratuita.

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Reparación endovascular en la rotura de aorta torácica

La SVS ha desarrollado unas Guías de Práctica Clínica sobre la rotura traumática de aorta torácica que se pueden encontrar en la web de Journal of Vascular Surgery, aún pendientes de publicación definitiva. Se trata de una revisión sistemática de la literatura sobre esta cuestión, que ha incluido un total de 7.768 pacientes. Al tratarse todo de series retrospectivas, pues el nivel de evidencia es muy bajo (2C). En esta revisión se constata que la tasa de mortalidad de la reparación endovascular es menor que la de la cirugía abierta o la actitud conservadora (9%, 19% y 46% respectivamente), a la vez que la reparación endovascular se asocia a una disminución del riesgo de paraplejia, insuficiencia renal e infecciones, comparada con la cirugía abierta.

Estas Guías, además, analizan algunas cuestiones en las que existe controversia y realizan estas sugerencias: reparación precoz incluso en pacientes estables, observación en las lesiones tipo I y reparación de las lesiones tipo II, III y IV, reparación endovascular en caso de pacientes muy jóvenes, angiografía vertebral intraoperatoria en caso de necesidad de cubrir la subclavia y revascularización selectiva, heparinización sistémica (aunque individualizando en caso de otras lesiones asociadas), anestesia general y abordaje femoral abierto.

Estudio INSTEAD: TEVAR en la disección aórtica tipo B sin complicar

No parece que poner una endoprótesis en aorta torácica, tras una disección tipo B, estable, represente ninguna ventaja comparado con el tratamiento médico clásico, según se desprende del ensayo clínico INSTEAD, publicado en Circulation.

No existió ninguna diferencia en los dos grupos con respecto a cualquier causa de mortalidad en 2 años, tasa de supervivencia  95.6±2.5% tratamiento médico y 88.9±3.7% con TEVAR (P=0.15);  la mortalidad relacionada con complicaciones aórticas tampoco fue diferente (P=0.44). Tres eventos neurológicos ocurrieron tras TEVAR (2 paraplejia, 1 ictus), contra 1 caso de paraparesia con tratamiento médico. La remodelación aórtica (trombosis falsa luz) ocurrió en 91.3% de los pacientes con TEVAR y solo en 19.4% de los tratados médicamente.

Arteria subclavia izquierda y reparación endovascular de los aneurismas de aorta torácica

La reparación endovascular de la aorta torácica (REVAT) para el tratamiento de aneurimas y disecciones es una técnica que está evolucionando rápidamente, y es mucho más atractiva que la reparación abierta mediante toracotomía, que está asociada a una morbilidad y mortalidad nada despreciable. Sin embargo, el ictus, la isquemia medular y otras complicaciones asociadas con la reparación abierta también pueden aparecer en la REVAT.

Hasta un 40% de los pacientes sometidos a REVAT tienen patología que se extiende hasta la subclavia izquierda. En esta situación, lo usual es cubrir la subclavia izquierda con la endoprótesis. Sin embargo, el riesgo de complicaciones en estos pacientes parece estar aumentado. Un metanalisis recién publicado en J Vasc Surg muestra, en estos casos, una tasa del 6% de isquemia del brazo, 4% de isquemia medular, 2% de isquemia vertebrobasilar, un 5% de ictus y una mortalidad del 6%.

¿La revascularización profiláctica de la arteria subclavia reduce estas complicaciones? Pues no está muy claro, ya que no se dispone de estudios de calidad para responder a la pregunta. Sin embargo, la Society for Vascular Surgery, en una Guía de Práctica Clínica publicada junto al anterior metanálisis, recomienda la revascularización rutinaria de la subclavia, sobretodo, en los casos en los que la anatomía comprometa la perfusión a órganos críticos.


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