Archive for the 'Carótidas' Category

Rebelión en la granja

ImagenCon la premisa de que ningún estudio clínico ha demostrado que la angioplastia carotidea (CAS) sea más efectiva que la endarterectomía carotidea (CEA) para prevenir el ictus, un numeroso grupo de expertos, sobre todo neurólogos y cirujanos vasculares, hacen una llamada de atención desde la revista Stroke, ante el incesante cacareo que desde el campo de la cardiología intervencionista se hace a favor de la generalización de la CAS, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, desde una interpretación sesgada de los resultados de los estudios clínicos, y desde posiciones con claros conflictos de intereses.

Es verdad, que tanto CAS como CEA, tienen mejores resultados cuando los pacientes son cuidadosamente seleccionados, y cuando estos procedimientos los realizan expertos en centros de excelencia. Sin embargo, en esos mismos centros de excelencia, en pacientes sintomáticos, la CAS duplica la tasa de ictus y muerte comparada con la CEA (6% CAS y 3,2% CEA, datos del CREST), siendo mucho más evidente este riesgo en los pacientes mayores de 68 años, con ictus o AIT recientes, con determinadas características anatómicas, o en la práctica clínica rutinaria (fuera de los ensayos clínicos).

Mientras tanto, en los últimos años , se ha observado una disminución de la tasa de ictus en pacientes con estenosis carotidea asintomática y sometidos a tratamiento médico. Se calcula que actualmente la tasa de ictus, en asintomáticos, no llega al 0,5% al año. Esto representa 3 veces menos que la tasa anual de ictus tras CAS, y la mitad tras CEA (datos del CREST), realizadas en estos pacientes.

En esta llamada de atención, los autores insisten en que la CAS es menos efectiva que la CEA, y que es prematuro y atrevido que muchas Guías Clínicas (AHA Guideline on the management of patients with extracranial carotid disease, Guidelines European Stroke Organisation… ) recomienden la CAS como alternativa a la CEA en pacientes sintomáticos con bajo/normal riesgo quirúrgico o en pacientes asintomáticos.

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Oclusión de carótida interna: a la segunda no fue la vencida

Todos nos acordamos del estudio EC/IC publicado en el New England en 1985 y que demostró el fracaso del bypass extra-intracraneal para prevenir el ictus en pacientes con oclusión de la arteria carótida interna. Las conclusiones del estudio EC/IC fueron trascendentales, ya que estos resultados hicieron que los escépticos neurólogos cuestionaran abiertamente la utilidad de la endarterectomía carotidea, lo que propicio el diseño de ensayos clínicos como el NASCET y el ECST, de los que todos conocemos los resultados.

25 años después, y justificándose en la mejoría de las técnicas de neuroimagen para identificar pacientes de alto riesgo de ictus y la mejoría del tratamiento médico,  se publica en JAMA , el ensayo clínico COSS (carotid occlusion surgery study).  En este estudio se aleatorizaron 195 pacientes, todos con oclusión sintomática de la arteria carótida interna y, además, con isquemia cerebral hemodinámica (disminución de la fracción extraída de oxígeno de ese hemisferio demostrada mendiante PET). A 97 pacientes se les realizó un bypass intra-extracraneal + tratamiento médico y 98 recibieron tratamiento médico. Las variables primarias de eficacia fueron ictus ipsilateral y muerte.  El ensayo fue detenido precozmente basado en razones de futilidad: por un lado la tasa de eventos era muy baja en el grupo médico y, además, el análisis preliminar de eficacia mostraba una diferencia del 5% a favor del grupo médico. Al mes la tasa de ictus-muerte fue de 2% para el grupo médico y de 14,4% para el grupo quirúrgico (RR 12,4% IC 4,9% a 19,9%). Tras dos años de seguimiento la tasa e ictus-muerte fue de 22,7% para el grupo médico y de 21% para el grupo quirúrgico (RR 1,7% IC -10,4% a 13,8%). Por lo tanto el estudió no ha demostrado beneficio del bypass EC/IC sobre el tratamiento médico para prevenir el ictus recurrente en este subgrupo de pacientes con oclusión carotidea y de alto riesgo.  Los autores, que no se esperaban estos resultados, los  justifican en base a la mejora y perfeccionamiento del tratamiento médico en estos últimos años, tal como han demostrado recientes estudios en pacientes con estenosis carotideas asintomáticas.

Guía de Práctica Clínica sobre Patología Carotidea-Vertebral Extracraneal

Estos días se ha publicado simultáneamente en un montón de revistas médicas (Journal of Vascular Surgery, Stroke, JACC, Circulation…) la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la patología carotidea y vertebral extracraneal, basada en todos los ensayos clínicos que han aparecido estos últimos años. Esta Guía ha sido realizada y consensuada por todas las sociedades médicas americanas que tienen implicación en el diagnóstico y el tratamiento de esta patología, y claro, ha participado la Society for Vascular Surgery.

De lectura muy recomendable, sobre todo, para nuestros MIR. Aquí tenéis el enlace al acceso libre del texto completo en PDF de la Guía.

Unas rodajas de salchichón

En Lancet, se publican los resultados del primer metanálisis realizado sobre los ensayos clínicos europeos (EVA3S, SPACE e ICSS) que han comparado la angioplastia y la endarterectomía carotidea para prevenir el ictus en pacientes sintomáticos. En total el metanálisis  ha incluido a casi 3.500 pacientes. En esta primera rodaja del salchichón (como decía Porter cuando se comenzaban a publicar estudios de subestudios, aunque en Oregón solo hubiera Salami), los Carotid Stenting Trialists’ Collaboration, analizan los resultados a 120 días. Muerte e ictus fue significativamente más frecuente en el grupo angioplastia (8,9%) que en el grupo endarterectomía (5,8%) [RR 1,53, IC 95% 1,20-1,95] p=0,0006. De todas las variables estudiadas, la edad parece ser el factor de riesgo más importante en estos pacientes ya que a los que se realiza angioplastia doblan el riesgo quirúrgico, así durante los 30 primeros días, en los mayores de 70 años la tasa de ictus-muerte fue de 4,4% en el grupo endarterectomía y de 10,5% en el grupo angioplastia.

Microembolias cerebrales en asintomáticos: más contra la revascularización tradicional

Hace unas semanas comentábamos un artículo de Arch Neurol sobre el efecto de instaurar un tratamiento médico intensivo, en la tasa de microembolias e ictus consecuentes, en pacientes con estenosis carotidea asintomática. Ahora en Lancet Neurology se publica un estudio clínico prospectivo observacional y multicéntrico, en el que se siguió durante 2 años, con doppler trascraneal, a casi 500 pacientes con estenosis carotidea asintomática. El 16% de los pacientes presentaron microembolias, detectadas por doppler transcraneal, durante este periodo. La tasa de ictus en los pacientes sin microembolias fue baja, 0,7% anual, sin embargo, en los pacientes con microembolias esta tasa fue del 3,7%. Haber presentado señales microembólicas en los 6 meses previos supone un aumento del riesgo de ictus de 6,37. La conclusión del estudio es clara: el doppler transcraneal es fundamental para identificar al subgrupo de pacientes asintomáticos con mayor riesgo de ictus y consecuentemente seleccionar aquellos que se beneficiarán de la revascularización carotidea.

Un clavo más en el ataúd de la revascularización carotidea de rutina en los pacientes asintomáticos, y es que algunos neurólogos se han comprado un martillo muy grande.

Infartos cerebrales silentes tras angioplastia carotidea

La angioplastia carotidea, a través de la arteria femoral, representa una alternativa a la endarterectomía carotidea, como se ha demostrado en los ensayos EVA3S, SPACE, ICSS y CREST. Sin embargo, existen varias cuestiones  sobre esta técnica que todavía no están resueltas. Una de ellas es la necesidad de usar sistemas de protección cerebral, y cual elegir entre la variedad disponible. Otra de ellas es la constatación de la alta incidencia de microembolismos, monitorizados con doppler transcraneal, durante el procedimiento y la alta tasa de infartos cerebrales silentes secundarios, como se demuestra con las pruebas de resonancia magnética de difusión realizadas en el postoperatorio. Estos infartos silentes son motivo de controversia ya que se postula que pueden provocar deterioro cognitivo y favorecer el desarrollo de demencia a medio y largo plazo.

El problema de la microembolización se debe a la manipulación de la lesión carotidea (pasar guías, filtros, catéteres, stents…a través de la estenosis). La observación de un cirujano vascular (Parodi) de que al clampar la carótida primitiva el flujo de la carótida interna se invierte, hizo desarrollar el concepto de flujo invertido como sistema de protección cerebral, así en los momentos de manipulación de la estenosis carotidea se consigue que el flujo carotideo sea retrógrado protegiendo el cerebro de embolismos. Siguiendo esas premisas se ha desarrollado la técnica de angioplastia carotidea por abordaje cervical, usando la inversión de flujo como sistema de protección cerebral. Esta técnica podría constituir una alternativa más segura que la técnica de angioplastia convencional por vía femoral. Está técnica fue descrita hace ya algunos años. Estudios recientes, realizados en nuestro país, han demostrado que estas altas tasas de microembolismos, se reducen significativamente al aplicar la técnica. Otro estudio realizado en Toledo y recién publicado, demuestra que la tasa de infartos silentes disminuye significativamente al emplear dicha técnica de angioplastia carotidea.

Resultados del ensayo CREST publicados

Vía twitter llega la información de que los resultados del estudio CREST acaban de ser publicados en el N Eng J Med.  Y para el que los quiera consultar, de momento el artículo es de acceso libre.

Nada que añadir a estos resultados sobre los que hemos publicado varias entradas. Hace unos días en el Eur J Vasc Endovasc Surg, un editorial de Naylor mostraba las mismas dudas que planteabamos en esa entrada y concluía diciendo “When you are riding on the CREST of a wave, you are more likely to miss something”.


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