Archive for the 'ictus' Category

Rebelión en la granja

ImagenCon la premisa de que ningún estudio clínico ha demostrado que la angioplastia carotidea (CAS) sea más efectiva que la endarterectomía carotidea (CEA) para prevenir el ictus, un numeroso grupo de expertos, sobre todo neurólogos y cirujanos vasculares, hacen una llamada de atención desde la revista Stroke, ante el incesante cacareo que desde el campo de la cardiología intervencionista se hace a favor de la generalización de la CAS, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, desde una interpretación sesgada de los resultados de los estudios clínicos, y desde posiciones con claros conflictos de intereses.

Es verdad, que tanto CAS como CEA, tienen mejores resultados cuando los pacientes son cuidadosamente seleccionados, y cuando estos procedimientos los realizan expertos en centros de excelencia. Sin embargo, en esos mismos centros de excelencia, en pacientes sintomáticos, la CAS duplica la tasa de ictus y muerte comparada con la CEA (6% CAS y 3,2% CEA, datos del CREST), siendo mucho más evidente este riesgo en los pacientes mayores de 68 años, con ictus o AIT recientes, con determinadas características anatómicas, o en la práctica clínica rutinaria (fuera de los ensayos clínicos).

Mientras tanto, en los últimos años , se ha observado una disminución de la tasa de ictus en pacientes con estenosis carotidea asintomática y sometidos a tratamiento médico. Se calcula que actualmente la tasa de ictus, en asintomáticos, no llega al 0,5% al año. Esto representa 3 veces menos que la tasa anual de ictus tras CAS, y la mitad tras CEA (datos del CREST), realizadas en estos pacientes.

En esta llamada de atención, los autores insisten en que la CAS es menos efectiva que la CEA, y que es prematuro y atrevido que muchas Guías Clínicas (AHA Guideline on the management of patients with extracranial carotid disease, Guidelines European Stroke Organisation… ) recomienden la CAS como alternativa a la CEA en pacientes sintomáticos con bajo/normal riesgo quirúrgico o en pacientes asintomáticos.

Oclusión de carótida interna: a la segunda no fue la vencida

Todos nos acordamos del estudio EC/IC publicado en el New England en 1985 y que demostró el fracaso del bypass extra-intracraneal para prevenir el ictus en pacientes con oclusión de la arteria carótida interna. Las conclusiones del estudio EC/IC fueron trascendentales, ya que estos resultados hicieron que los escépticos neurólogos cuestionaran abiertamente la utilidad de la endarterectomía carotidea, lo que propicio el diseño de ensayos clínicos como el NASCET y el ECST, de los que todos conocemos los resultados.

25 años después, y justificándose en la mejoría de las técnicas de neuroimagen para identificar pacientes de alto riesgo de ictus y la mejoría del tratamiento médico,  se publica en JAMA , el ensayo clínico COSS (carotid occlusion surgery study).  En este estudio se aleatorizaron 195 pacientes, todos con oclusión sintomática de la arteria carótida interna y, además, con isquemia cerebral hemodinámica (disminución de la fracción extraída de oxígeno de ese hemisferio demostrada mendiante PET). A 97 pacientes se les realizó un bypass intra-extracraneal + tratamiento médico y 98 recibieron tratamiento médico. Las variables primarias de eficacia fueron ictus ipsilateral y muerte.  El ensayo fue detenido precozmente basado en razones de futilidad: por un lado la tasa de eventos era muy baja en el grupo médico y, además, el análisis preliminar de eficacia mostraba una diferencia del 5% a favor del grupo médico. Al mes la tasa de ictus-muerte fue de 2% para el grupo médico y de 14,4% para el grupo quirúrgico (RR 12,4% IC 4,9% a 19,9%). Tras dos años de seguimiento la tasa e ictus-muerte fue de 22,7% para el grupo médico y de 21% para el grupo quirúrgico (RR 1,7% IC -10,4% a 13,8%). Por lo tanto el estudió no ha demostrado beneficio del bypass EC/IC sobre el tratamiento médico para prevenir el ictus recurrente en este subgrupo de pacientes con oclusión carotidea y de alto riesgo.  Los autores, que no se esperaban estos resultados, los  justifican en base a la mejora y perfeccionamiento del tratamiento médico en estos últimos años, tal como han demostrado recientes estudios en pacientes con estenosis carotideas asintomáticas.

¡Vaya, pues es verdad que está bajando la tasa de ictus!

Desde hace algunos años he oído en muchas reuniones, el sonsonete de que la tasa de ictus en la población está disminuyendo gracias a los nuevos tratamientos de que disponemos: mejores antiagregantes, estatinas, inhibidores encima de conversión… Pero nunca me lo acababa de creer, ya que parecía una cosa intuitiva y se veían pocos datos. Pero hoy se publica en Circulation un artículo que lo corrobora.

En este artículo se efectúa un análisis de multitud de ensayos clínicos realizados sobre la prevención secundaria del ictus, en los últimos 50 años. Los datos son estos: caída de las tasas de ictus recurrentes en el brazo control de estos ensayos clínicos del 8,71% en la década de los años ’60, a 6,10% en los ’70, a 5,41% en los ’80, a 4,04 en los ’90 y a 4,98% en los años 2000. Las tasas anuales de mortalidad por ictus cayeron de 2,87% en los años 60 a 0,36% en la primera década del siglo XXI. La tasa de sucesos vasculares adversos bajó del 10,69% en los años ’60 a 6,29 en los 2000. El análisis multivariante sugiere que estas reducciones se deben al empleo generalizado de antiagregantes plaquetarios y antihipertensivos en estos pacientes. Asumiendo esta tasa de disminución lineal los autores preveen una tasa de ictus recurrente del 2,25% al final de esta década. Por lo tanto queda demostrado que la introducción de estos nuevos tratamientos es eficaz en la prevención del ictus como lo demuestra la reducción progresiva y significativa de la tasa de ictus recurrentes en el brazo control de los ensayos clínicos. Esto está muy bien, sin embargo, hay un problema: los nuevos ensayos clínicos que se proyecten necesitarán reclutar, para el grupo control, a más de 16.000 pacientes para detectar una mínima reducción del riesgo relativo, por lo menos del 20% en la tasa de ictus recurrentes tras dos años de seguimiento.


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