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Es la anatomía, estúpido

Los prometedores resultados iniciales de los ensayos clínicos EVAR-1, DREAM y OVER, nos mostraron que la tasa de mortalidad de la reparación endovascular (EVAR) de los aneurismas de aorta abdominal (AAA), era al menos, tres veces menor que con la cirugía abierta, lo que convertía al EVAR no solo en una alternativa, sino en el procedimiento de elección para tratar los AAA. De hecho, en estos momentos entre un 70-80% de las reparaciones de AAA son endovasculares, tanto en Europa como en EEUU.

Luego vinieron las sorpresas, y es que durante el seguimiento de estos pacientes, las tasas de supervivencia entre los dos grupos, los tratados con EVAR y los tratados con cirugía abierta se igualan, hallazgos confirmados en el estudio británico EVAR-1 y en el holandés DREAM . ¿Por qué se igualan las tasas de supervivencia al cabo de los 5-6 años del seguimiento? Pues por el hecho de que en el grupo endovascular hay un sustrato importante de pacientes que fallecen por rotura del AAA (hasta 27 roturas se contabilizaron en el estudio EVAR-1). Y estas roturas se deben a complicaciones que llevan al crecimiento del saco del aneurisma y su eventual rotura, y son bien conocidas: fugas I, y III, migración de la endoprótesis o angulación.

Bueno…está bien, podemos argumentar que estos ensayos clínicos se comenzaron hace 10 años y que usaron endoprótesis de 2ª y 3ª generación (principalmente Zenith y Talent) y que ahora se han mejorado bastante estos dispositivos, añadiendo mejores anclajes, más flexibilidad y más control en la liberación de las mismas, etc, por lo que los problemas de migración y endofugas deben ser menores. Pues no. Acaba de publicarse un artículo en Circulation que parece indicar que ahora (y probablemente en el futuro) las cosas no van a ir mucho mejor. Se trata de un estudio multicéntrico que ha encontrado muy baja adherencia de los reparaciones endovasculares de los AAA realizadas en EEUU a las Guías de Práctica Clínica aprobadas por las distintas sociedades, encontrando un subgrupo de pacientes alarmantemente alto con crecimiento del saco del aneurisma durante el seguimiento. El estudio contó con una base de imágenes de más de 10.000 pacientes entre 1999 y 2008 a los que se siguió con CT aórtico. Los principales hallazgos fueron: el 60% de los AAA tratados eran menores de 55 mm de diámetro. Un 30% de los pacientes no reunían criterios de buen cuello para el anclaje proximal (al menos > 10 mm longitud, diámetro cuello > 28 mm, ángulo cuello > 60º, diámetro iliaca primitiva > 20 mm. La conclusión de los autores es clara, la liberalización de las indicaciones (básicamente las características anatómicas) para realizar una reparación endovascular está asociada con el significativo incremento del crecimiento del saco, y del riesgo de rotura, reduciendo la durabilidad del EVAR. Parafraseando a Bill Clinton podemos decir: Es la anatomía, estúpido.

Reparación endovascular en la rotura de aorta torácica

La SVS ha desarrollado unas Guías de Práctica Clínica sobre la rotura traumática de aorta torácica que se pueden encontrar en la web de Journal of Vascular Surgery, aún pendientes de publicación definitiva. Se trata de una revisión sistemática de la literatura sobre esta cuestión, que ha incluido un total de 7.768 pacientes. Al tratarse todo de series retrospectivas, pues el nivel de evidencia es muy bajo (2C). En esta revisión se constata que la tasa de mortalidad de la reparación endovascular es menor que la de la cirugía abierta o la actitud conservadora (9%, 19% y 46% respectivamente), a la vez que la reparación endovascular se asocia a una disminución del riesgo de paraplejia, insuficiencia renal e infecciones, comparada con la cirugía abierta.

Estas Guías, además, analizan algunas cuestiones en las que existe controversia y realizan estas sugerencias: reparación precoz incluso en pacientes estables, observación en las lesiones tipo I y reparación de las lesiones tipo II, III y IV, reparación endovascular en caso de pacientes muy jóvenes, angiografía vertebral intraoperatoria en caso de necesidad de cubrir la subclavia y revascularización selectiva, heparinización sistémica (aunque individualizando en caso de otras lesiones asociadas), anestesia general y abordaje femoral abierto.


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