Archive for the 'Seguridad del paciente' Category

Se hacen públicas las tasas de morbimortalidad de los cirujanos vasculares británicos

ley-transparenciaEscándalos como el del Bristol Royal Infirmary, donde en la década de los 90, en el departamento de cirugía cardiaca infantil, se descubrieron tasas inusitadamente altas de mortalidad y morbilidad, y más recientemente, el escándalo del Mid-Staffordshire Hospital, obligó a los cirujanos cardíacos a ser más trasparentes en la comunicación de sus actuaciones. Esto llevó a que la Sociedad de Cirugía Cardiotorácica de Gran Bretaña comenzara a publicar las tasas de mortalidad de sus cirujanos cardiacos en los hospitales públicos del National Health System.

Siguiendo esa línea, el NHS ha estimulado a las distintas sociedades científicas a adoptar las misma trasparencia a la hora de comunicar los resultados quirúrgicos, de sus hospitales y cirujanos. Desde el día 28 junio 2013, y por primera vez en la historia, se pueden consultar las tasas de mortalidad y morbilidad, en cirugía aórtica y cirugía carotidea, de los cirujanos vasculares (o no) de los hospitales públicos del Reino Unido.

La medida ha generado muchas críticas, por un lado muchos médicos se niegan a ofrecer sus resultados en aras de una supuesta protección de datos, o dudan que se apliquen bien medidas de ajuste de riesgos,  y no se analice de forma correcta el case-mix entre hospitales o cirujanos, esto podría desanimar a muchos cirujanos a realizar intervenciones complejas por temor temor a verse reflejado en los papeles. En esta auditoria se demuestra, algo de sobra conocido: los cirujanos que menos operaciones realizan son los que obtienen peores resultados. Lo que lleva a una conclusión: la cirugía vascular debe ser hecha por cirujanos vasculares, y en servicios de cirugía vascular. Los defensores de esta medida se apoyan en que el sistema público debe tener la máxima trasparencia. Además, muchos estudios demuestran que estas auditorías ayudan a disminuir la morbi-mortalidad y a mejorar los estándares de calidad.

Y en España ¿qué? En nuestro país estas estadísticas se ofrecen en términos muy generales, codificando tanto el nombre de los médicos como de los hospitales  y aparecen reflejadas en el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Registro de Altas de los Hospitales del Sistema Nacional de Salud.

En el ámbito de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), la gente es reacia a dar los simples datos de cantidad (que no de calidad) de su hospital. En un intento por saber lo que hacemos, se creó el Registro de Actividad de la SEACV. El Registro de Actividad es voluntario y anónimo, se dan cifras de actividad crudas y globales ante notario y en sobre cerrado, y , además, sin auditar. No sabemos lo que se opera en cada Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, y mucho menos los resultados, (situación contradictoria para los MIR que tienen que escoger nuestra especilidad, sobre todo ahora que se habla de reducir plazas MIR, pues no disponen de datos de los Servicios, de si los hospitales Docentes cumplen el mínimo legal de cirugías establecido, de las tasas de morbimortalidad de los distintos Servicios, etc, etc, etc…). Pues eso, parece que en la SEACV  hay mucho trabajo pendiente por hacer para la nueva Junta Directiva.

Tenéis otra entrada sobre este tema en el blog Salud con Cosas de Miguel Ángel Máñez

El origen del listado de verificación

Octubre 1935, base militar de Dayton. Fase final de selección del futuro bombardero de la armada americana. Se presentan 3 modelos: el modelo 146 de Martin, el B-18 de Douglas y el 299 de Boeing, el modelo de Boeing superaba con creces todos los mínimos exigidos: podía llevar 5 veces más bombas, volaba más rápido y doblaba en autonomía a sus competidores. Esta fase parecía una mera formalidad, los ejecutivos de Boeing se frotaban las manos y esperaban un encargo de alrededor de 200 aviones, que además, salvarían a la compañía de sus problemas económicos..

En la demostración, el 299 despegó sin problemas, pero a la altura de 300 metros entró en pérdida y se estrelló. A los mandos estaba el mayor Hill, un experimentado piloto y jefe de pruebas de vuelo de la armada. La investigación posterior confirmó que el accidente se debió a un error humano, el piloto había olvidado liberar una palanca de bloqueo durante el despegue. Y es que el 299 era mucho más complejo que sus competidores, el piloto debía atender a 4 motores independientes, cada uno con su mezcla de combustible, los flaps de las alas, el sistema eléctrico, la velocidad de las hélices… Parecía que el modelo de Boeing estaba muerto, la prensa de aquel momento dijo: “demasiado avión para un solo piloto”. Finalmente, la armada americana adjudicó el contrato al modelo B-18 de Douglas, pero encargó 12 unidades del modelo de Boeing para realizar más pruebas. Para estas pruebas no se seleccionaron a los mejores pilotos, la empresa Boeing lo arregló de una forma ingeniosa: diseñó un listado de verificación, para asegurar que el piloto y el copiloto no olvidaban nada. Estos 12 modelos llegaron a realizar 2,5 millones de kilómetros sin ningún incidente. Finalmente la armada americana aceptó el modelo, que lo bautizó como B-17 llegando a encargar 12.731 aparatos, siendo el responsable de la superioridad aérea durante la II Guerra Mundial con sus campañas de bombardeo sobre la Alemania Nazi.

Un cirujano que confiesa sus errores, listados de verificación y cintas de video

Hace unos meses publicamos una entrada sobre un estudio internacional y multicéntrico, auspiciado por la OMS, sobre la utilidad de los listados de verificación quirúrgicos, en él se demostraba la influencia de estos listados de verificación para mejorar las tasas de mortalidad y las complicaciones quirúrgicas.  Sin embargo, este estudio fue criticado en base a tres razones: primero, los resultados quirúrgicos suelen mejorar cuando los cirujanos somos conscientes que estamos siendo evaluados, segundo, es muy difícil que nos imaginemos que cumplimentar los sencillos items de un listado de verificación influya en la disminución de nuestras complicaciones más graves (por ejemplo, una hemorragia), y tercero, en este estudio, en los hospitales con peores resultados fue donde se observó  la mejoría más importante, pero en los hospitales “excelentes” no hubo ninguna mejoría. Pues bien, N Eng J Med, publica ahora un estudio clínico realizado en Holanda en 6 hospitales que podemos considerar que poseen excelencia en los cuidados. En el estudio se comparan los resultados 3 meses antes de instaurar un listado de verificación quirúrgico, y tres meses despues de su instauración. Además, se hizo un grupo control de 5 hospitales, en los que no se implantó el listado. Los resultados no dejan de ser espectaculares y confirman la utilidad de los listados de verificación quirúrgicos. El número de complicaciones operatorias bajó de un 27,3% al 16,7% (RRA 10,6%, IC 95%, 8,7 a 12,4), y la tasa de mortalidad se redujo del 1,5% al 0,8%.

Por otro lado, en el mismo número de la revista, un cirujano se somete a una auditoria tras haber realizado una cirugía incorrecta, en un lugar incorrecto, en la mano de un paciente. El caso es muy instructivo y demuestra dos cosas:  en la mayoría de las veces la responsabilidad suele ser del equipo completo (enfermería, cirujano y anestesista),  y que de existir un listado de verificación, la mayoría de estos errores no ocurrirían.

Esto demuestra la cada vez mayor importancia que tiene, no solo implantar estos listados, sino fomentar una cultura de seguridad en nuestras organizaciones.

Mano lenta

La Infección de la Herida Quirúrgica (IHQ) es la causa de infección hospitalaria más frecuente. La hiperglucemia durante el postoperatorio puede predecir la aparición de IHQ, según un estudio publicado en Archives of Surgery, que incluyó a más de 2.000 pacientes sometidos a cirugía general y a cirugía vascular. En el análisis de subgrupos, en el grupo cirugía general y colorectal,  la hiperglucemia postoperatoria (valores mayores de 110 mg/dl) fue el único factor predictivo de IHQ. En el grupo cirugía vascular,  la presencia de diabetes mellitus y sobre todo la duración de la intervención se relacionaron significativamente con la aparición de IHQ, y no así, la hiperglucemia postoperatoria. La tasa de IHQ era del 25% en cirugías que duraban más de 4 horas y del 35% en las cirugías de 6 horas.

Los pacientes sometidos a cirugía vascular necesitan cuidados específicos

Sí claro, para nosotros esto es muy obvio, ya que en nuestro país la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular está reconocida oficialmente, y existen casi 100 unidades y servicios de cirugía vascular. Pero, por ejemplo, para los británicos no resulta tan obvio, ya que la cirugía vascular no es una especialidad reconocida, ni distinta a la cirugía general. Y eso lleva a que se realice cirugía vascular en centros con poca experiencia, así no todos los pacientes reciben la prioridad ni los estándares de cuidados que se deben esperar. Esto implica que el número de complicaciones y de pacientes que fallecen tras una cirugía vascular sea más alto de lo deseable. Estos son los hallazgos de una auditoria realizada por la Vascular Society of Great Britain and Ireland. En resumen esta auditoria encontró: que todavía existe la practica ocasional de la cirugía vascular por parte de muchos cirujanos generales, que un 30% de los centros tienen solo 1 ó 2 cirujanos vasculares, que menos de la mitad de los centros auditados tienen camas específicas para cirugía vascular y que menos de la cuarta parte de los centros disponen de expertos en técnicas endovasculares. Podéis consultar aquíUK Audit of Vascular Surgery Services & Carotid Endarterectomy.

Inequidades en el acceso a la cirugía

Existe una gran disparidad en el acceso a la cirugía dependiendo de la región donde te haya tocado nacer.  Alrededor del 75% de todas las cirugías que se realizan en el mundo, 234 millones al año, se realizan en el tercio de los países que podemos considerar desarrollados. En el tercio de países menos desarrollados se realiza tan sólo el 4%.

Dentro de la iniciativa de la OMS, Cirugía Segura Salva Vidas, Lancet publica un estudio en el que se han recogido datos de 760 hospitales de más de 90 países y, además, se analiza la disponibilidad de acceso  la pulsioxímetría como indicador del acceso de esos países a los recursos anestésicos y quirúrgicos básicos. En los países occidentales existe una ratio de 25 quirófanos por 100.000 habitantes, sin embargo, en las regiones menos desarrolladas del globo (en las que viven 2.200 millones de personas) ese ratio no llega a 2. Pero eso no es todo, en el 20% de los quirófanos (la inmensa mayoría de los quirófanos de los países menos desarrollados) no se dispone de pulsioximetría, lo que significa que en el mundo se realizan 32 millones de cirugías sin la más básica monitorización. Este estudio demuestra la alarmante extensión del problema de precariedad y falta de seguridad, y nos alerta sobre la inequidad del acceso a una cirugía segura y efectiva en el mundo. La ayuda financiera y con programas de cooperación, que realizan ONG, instituciones, sociedades científicas, en estos países en vías de desarrollo, desde luego que funciona, pero tal vez su efectividad se traduzca únicamente en el corto plazo. Se necesita implementar soluciones a largo plazo que evidentemente pasan por mejorar la equidad y conseguir la autosuficiencia.

Cumpliendo el tratamiento

Según este estudio publicado en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, un 16% de los pacientes a los que se les ha prescrito clopidogrel tras una angioplastia-stent coronario, comienzan a tomarlo una media de tres

días después del procedimiento. Este hecho se asocia a una tasa de infarto de miocardio y muerte del 14,2% durante el seguimiento, comparada a un 7,9% en los pacientes que comenzaron a tomar su medicación inmediatamente. El retraso en tomar la medicación era mayor en aquellos pacientes que más lo necesitaban: los más ancianos y los de más riesgo.

Sabemos, que en algunos de los procedimientos que realizamos, distales y carótidas sobre todo, es importante que el paciente cumpla estrictamente con el tratamiento antiagregante. Antes en nuestro Hospital al alta, se les daba a los pacientes medicación para 2 ó 3 días, hasta que pudieran obtenerla de la farmacia. A lo mejor habría que volver a los viejos tiempos.


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