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Disminuye la prevalencia de los aneurismas aórticos, pero no aquí

Se ha publicado en Circulation un estudio epidemiológico realizado en Suecia, con el objetivo de estudiar la prevalencia de los aneurismas de aorta abdominal (AAA), mediante cribado con ecografía, a varones > 65 años. La prevalencia observada fue del 1,7%, la menor publicada hasta la fecha. Aunque parezca una sorpresa esta baja prevalencia, estos resultados no hacen más que confirmar una tendencia, si se unen a las conclusiones de otros dos estudios realizados, uno en Nueva Zelanda y otro en Australia y también recién publicados. Los autores de estos tres estudios estiman que la reducción del número de fumadores en sus respectivos paises es la causa más probable para esta disminución de la prevalencia de AAA. En Australia la tasa de fumadores cayó 35% en 1980 al 23% en 2001. En Suecia está tasa cayó del 32% en 1980 al 11% en 2007.

Y aquí ¿qué? Pues lo de siempre que estamos a la cola de Europa. En España, se calcula que el 35% de la población adulta es fumadora, con pocas variaciones desde hace 1 década aunque con una ligerísima tendencia al alza (según el Eurobarómetro publicado en 2010). Aquí, mientras tanto, estamos en campaña contra la ley antitabaco, abajo podéis ver la foto tomada de un medio combativo contra esa ley con la que ilustran su idea de libertad. Así nos va.

El patito feo de la prevención secundaria y la mortalidad cardiovascular

Muchos pacientes con enfermedad arterial oclusiva de MMII (EAO) no están tratados con las medidas de prevención secundaria que recomiendan las guías de práctica clínica, medidas que estudios como HPS con las estatinas o el HOPE  con los IECAs, demostraron que eran efectivas. Sin embargo, el papel de los antiagregantes para reducir la mortalidad cardiovascular en los pacientes con EAO, no está claro, como comentábamos en otra entrada de la Bitácora.

Un estudio observacional publicado en Circulation, parece confirmar que la EAO está infradiagnósticada e infratratada en Estados Unidos. De una muestra de 7.500 adultos mayores de 40 años, identificaron (mediante índice tobillo-brazo) una prevalencia del 5,9% de EAO (correspondería a 7,1 millones de adultos norteamericanos con EAO).  De estos sujetos, el 70% no tomaban estatinas, el 75% no tomaban IECAs y el 64% no tomaban aspirina. La prevalencia de EAO en los sujetos que no tenían evidencia de enfermedad cardiovascular fue de 4,7% ( 4,9 millones de adultos). De éstos, el 82% no tomaban estatinas, el 80% no tomaban IECAs y el 73% no tomaban aspirina. Como podéis ver, el uso de terapias preventivas es más frecuente en aquellos pacientes con EAO que, además, tienen evidencia de enfermedad cardiovascular. La mortalidad del subgrupo con EAO, tras 4 años de seguimiento fue del 22,6%, en comparación con el 5% en el subgrupo sin EAO. La mortalidad del subgrupo de EAO sin evidencia de enfermedad cardiovascular fue del 16%, comparada con un 4% en el subgrupo sin EAO y sin enfermedad cardiovascular.

En resumen, los pacientes con EAO tienen un riesgo muy alto de mortalidad, aún en ausencia de enfermedad cardiovascular. El tratamiento con estatinas, IECAs y/o aspirina es capaz de reducir el riesgo de mortalidad en un 65%.  Este estudio demuestra que varios millones de ciudadanos norteamericanos estan infradiagnosticados, infratratados y que están amenazados con un alto riesgo de mortalidad cardiovascular.

La EAO sigue siendo el patito feo de la prevención secundaria de la mortalidad cardiovascular. Y aquí en España ¿qué? A ver si los iluminados van a tener razón.

Ni Cilostazol, ni Pentoxifilina: un viejo conocido el Naftidrofurilo

Acaba de publicarse una Guía de Práctica Clínica de la NICE (National Institute for Clinical Excelence) dependiente del Sistema Público de Salud Británico, donde  se realiza un análisis de eficacia y coste-efectividad del tratamiento con Cilostazol, Naftidrofurilo y Pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente. Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26 ensayos clínicos que comparan estos fármacos contra placebo o entre ellos mismos.

Los resultados sobre eficacia tras 24 semanas de tratamiento son contundentes.  El incremento en la distancia máxima caminada fue del 60% con Naftidrofurilo, del 25% con Cilostazol y del 10% con Pentoxifilina. El incremento en la distancia caminada sin dolor fue del 64% con Naftidrofurilo, del 13% con Cilostazol y del 9% con Pentoxifilina. El coste-efectividad incremental (ICER) por QALY ganado según el modelo económico de Markov es Naftidrofurilo 6.070 £, Cilostazol  50.737 £ y Pentoxifilina 54.777 £. Aquí en España, un mes de tratamiento con Naftidrofurilo (Praxilene ®) cuesta 9,7 €, con Cilostazol 37,5 € y con Pentoxifilina 8,8 €

La conclusión está clara: el Naftidrofurilo es la opción recomendada en pacientes con claudicación intermitente en los que se considere el tratamiente vasodilatador como opción terapeútica. No se recomienda el uso de Cilostazol ni de Pentoxifilina en estos pacientes. Aquí tenéis el acceso a esta Guía.

Recién publicada esta entrada, añado una alerta de la Agencia Europea de Medicamentos sobre el Cilostazol que podéis ver aquí

Chicos, el Naftidrofurilo es viejo, pero no tanto como Bob Dylan. Ahí va este video para celebrar su cumpleaños

¡Vaya, pues es verdad que está bajando la tasa de ictus!

Desde hace algunos años he oído en muchas reuniones, el sonsonete de que la tasa de ictus en la población está disminuyendo gracias a los nuevos tratamientos de que disponemos: mejores antiagregantes, estatinas, inhibidores encima de conversión… Pero nunca me lo acababa de creer, ya que parecía una cosa intuitiva y se veían pocos datos. Pero hoy se publica en Circulation un artículo que lo corrobora.

En este artículo se efectúa un análisis de multitud de ensayos clínicos realizados sobre la prevención secundaria del ictus, en los últimos 50 años. Los datos son estos: caída de las tasas de ictus recurrentes en el brazo control de estos ensayos clínicos del 8,71% en la década de los años ’60, a 6,10% en los ’70, a 5,41% en los ’80, a 4,04 en los ’90 y a 4,98% en los años 2000. Las tasas anuales de mortalidad por ictus cayeron de 2,87% en los años 60 a 0,36% en la primera década del siglo XXI. La tasa de sucesos vasculares adversos bajó del 10,69% en los años ’60 a 6,29 en los 2000. El análisis multivariante sugiere que estas reducciones se deben al empleo generalizado de antiagregantes plaquetarios y antihipertensivos en estos pacientes. Asumiendo esta tasa de disminución lineal los autores preveen una tasa de ictus recurrente del 2,25% al final de esta década. Por lo tanto queda demostrado que la introducción de estos nuevos tratamientos es eficaz en la prevención del ictus como lo demuestra la reducción progresiva y significativa de la tasa de ictus recurrentes en el brazo control de los ensayos clínicos. Esto está muy bien, sin embargo, hay un problema: los nuevos ensayos clínicos que se proyecten necesitarán reclutar, para el grupo control, a más de 16.000 pacientes para detectar una mínima reducción del riesgo relativo, por lo menos del 20% en la tasa de ictus recurrentes tras dos años de seguimiento.

Abierta la veda de la denervación renal

Franco fotografiado en 1959 con 4601 perdices

Franco fotografiado en 1959 con 4601 perdices

A pesar de la abundancia de fármacos antihipertensivos, el control de la tensión arterial de muchos pacientes no es muy bueno: poca adherencia de los pacientes al tratamiento, bastantes casos con hipertensión arterial resistente…

El tema de la denervación renal para tratar la hipertensión arterial, no es un invento nuevo, en 1948 ya fue descrita la simpatectomía supradiafragmática por Peet con buenos resultados. Recientemente se han publicado en Lancet, los resultados del ensayo clínico SYMPLICITY, diseñado para evaluar la eficacia de la denervación renal en pacientes con hipertensión arterial resistente al tratamiento. En este ensayo se incluyeron 106 pacientes con hipertensión resistente (> 160 mmHg), y se hicieron 2 grupos, un grupo control y otro al que se le realizaba denervación renal selectiva, a través de un catéter de radiofrecuencia introducido en la arteria renal. Los resultados del ensayo clínico muestran que 6 meses después de la ablación, la caida media de la tensión arterial en el grupo denervado fue de 32/12 mmHg y de 1/0 mmHg en el grupo control, con una diferencia en la tensión arterial entre ambos grupos de 33/11 mmHg (p< 0,0001). Resultados que algunos especialistas en hipertensión han llegado a calificar de revolucionarios. La mayor crítica que se le puede hacer a este ensayo es el hecho de que no fuera doble ciego, es decir, tanto los pacientes como los investigadores sabían a que grupo estaba asignado cada paciente y está abierto a sesgos. Sin embargo, el 84% de los pacientes denervados tuvieron una caida significativa en su tensión arterial.

Resultados tan prometedores me hacen intuir, primero que se ha abierto la veda de la denervación renal y la industria va a apostar fuerte, no solo nos ofrecerá catéteres de radiofrecuencia, sino que aparecerán catéteres con ultrasonidos, láser, microndas, crioterapia… y segundo que se avecina una buena batalla para ver quién realizará el procedimiento.

Es la anatomía, estúpido

Los prometedores resultados iniciales de los ensayos clínicos EVAR-1, DREAM y OVER, nos mostraron que la tasa de mortalidad de la reparación endovascular (EVAR) de los aneurismas de aorta abdominal (AAA), era al menos, tres veces menor que con la cirugía abierta, lo que convertía al EVAR no solo en una alternativa, sino en el procedimiento de elección para tratar los AAA. De hecho, en estos momentos entre un 70-80% de las reparaciones de AAA son endovasculares, tanto en Europa como en EEUU.

Luego vinieron las sorpresas, y es que durante el seguimiento de estos pacientes, las tasas de supervivencia entre los dos grupos, los tratados con EVAR y los tratados con cirugía abierta se igualan, hallazgos confirmados en el estudio británico EVAR-1 y en el holandés DREAM . ¿Por qué se igualan las tasas de supervivencia al cabo de los 5-6 años del seguimiento? Pues por el hecho de que en el grupo endovascular hay un sustrato importante de pacientes que fallecen por rotura del AAA (hasta 27 roturas se contabilizaron en el estudio EVAR-1). Y estas roturas se deben a complicaciones que llevan al crecimiento del saco del aneurisma y su eventual rotura, y son bien conocidas: fugas I, y III, migración de la endoprótesis o angulación.

Bueno…está bien, podemos argumentar que estos ensayos clínicos se comenzaron hace 10 años y que usaron endoprótesis de 2ª y 3ª generación (principalmente Zenith y Talent) y que ahora se han mejorado bastante estos dispositivos, añadiendo mejores anclajes, más flexibilidad y más control en la liberación de las mismas, etc, por lo que los problemas de migración y endofugas deben ser menores. Pues no. Acaba de publicarse un artículo en Circulation que parece indicar que ahora (y probablemente en el futuro) las cosas no van a ir mucho mejor. Se trata de un estudio multicéntrico que ha encontrado muy baja adherencia de los reparaciones endovasculares de los AAA realizadas en EEUU a las Guías de Práctica Clínica aprobadas por las distintas sociedades, encontrando un subgrupo de pacientes alarmantemente alto con crecimiento del saco del aneurisma durante el seguimiento. El estudio contó con una base de imágenes de más de 10.000 pacientes entre 1999 y 2008 a los que se siguió con CT aórtico. Los principales hallazgos fueron: el 60% de los AAA tratados eran menores de 55 mm de diámetro. Un 30% de los pacientes no reunían criterios de buen cuello para el anclaje proximal (al menos > 10 mm longitud, diámetro cuello > 28 mm, ángulo cuello > 60º, diámetro iliaca primitiva > 20 mm. La conclusión de los autores es clara, la liberalización de las indicaciones (básicamente las características anatómicas) para realizar una reparación endovascular está asociada con el significativo incremento del crecimiento del saco, y del riesgo de rotura, reduciendo la durabilidad del EVAR. Parafraseando a Bill Clinton podemos decir: Es la anatomía, estúpido.

Cuidados de enfermería y buenas carcajadas para curar las úlceras venosas

Con unos buenos cuidados de enfermería, la mayoría de las úlceras venosas suelen curar en menos de 12 meses, pero un número significativo de ellas pueden tardar más en curar, cuanto más antiguas y más grandes son estas úlceras más tardan en curar.

Un ensayo clínico publicado en British Medical Journal no ha demostrado la efectividad de añadir ultrasonidos al tratamiento convencional de las úlceras venosas. Los investigadores de este ensayo, desarrollaron la hipotesis de si añadir ultrasonidos al proceso de curas, aceleraba el tiempo de curación y cicatrización. Así pues, aleatorizaron 2 grupos, uno a tratamiento estándar (curas, vendaje…) y otro a tratamiento estándar + ultrasonidos. Los dos grupos no mostraron diferencias en el tiempo medio de curación de las úlceras: 328 días con cuidados estándar contra 365 días al añadir ultrasonidos. Igualmente no hubo diferencias en la tasa de recurrencia de las úlceras ni en la calidad de vida.

Los autores concluyen que los cuidados de enfermería y unas buenas carcajadas que estimulen el movimiento del diafragma y faciliten el retorno venoso son el mejor tratamiento para las úlceras venosas

Transcripción del twitter del curso sobre tendencias actuales en el manejo de la isquemia de las extremidades

El día 18 de febrero se celebró el V Curso de Actualización en Cirugía Vascular:  Tendencias actuales en el manejo de la isquemia de las extremidades, que como novedad y metiéndonos en el tema del 2.0 fue tuiteado en directo. Para el que le interese aquí tenéis la transcripción de los tuits con la etiqueta #isquemia.

Medicina Vascular

Se ha creado la Sección de Medicina Vascular de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Y no conformes con eso, además, organizan un curso sobre el tema. No teníamos bastante con saber operar aortas, carótidas, femorales, humerales y tocar toda la sinfonía de la sutura vascular. No teníamos bastante con aprender a usar el doppler y el ecodoppler, reconstruir angio-CT… No teníamos bastante con haber aprendido a usar guías, catéteres, endoprótesis y los secretos íntimos de las radiaciones ionizantes. Y ahora unos iluminados pretenden que nos sepamos la farmacocinética de la atorvastatina! Internistas, Hematólogos, Médicos de Familia poneros a temblar.

Yo solo digo que: Music is my Medicine

Guía de Práctica Clínica sobre Patología Carotidea-Vertebral Extracraneal

Estos días se ha publicado simultáneamente en un montón de revistas médicas (Journal of Vascular Surgery, Stroke, JACC, Circulation…) la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la patología carotidea y vertebral extracraneal, basada en todos los ensayos clínicos que han aparecido estos últimos años. Esta Guía ha sido realizada y consensuada por todas las sociedades médicas americanas que tienen implicación en el diagnóstico y el tratamiento de esta patología, y claro, ha participado la Society for Vascular Surgery.

De lectura muy recomendable, sobre todo, para nuestros MIR. Aquí tenéis el enlace al acceso libre del texto completo en PDF de la Guía.


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