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Mírame a los ojos, estoy aquí…

Mírame, es una iniciativa colaborativa que surge en la Red con la idea de traspasar la pantalla del ordenador y provocar un gesto: una mirada. Una campaña de sensibilización dirigida a profesionales, usuarios y organizaciones sobre la importancia de mirarnos a los ojos, de compartir nuestras dudas, de intercambiar una expresión, de ponernos en el lugar del otro.
Un grupo de profesionales, enfermeras, médicos, fisioterapeutas, economistas, pediatras, periodistas e informáticos, se ha unido convencidos de que la calidad asistencial puede mejorar con pequeños gestos, como mirar a los ojos de las personas que atendemos.
Queremos que este mensaje llegue al máximo número de personas que dedican parte de su tiempo a atender a otros. Si eres profesional de la salud, cuidador, paciente o representas a una Organización y quieres apoyarnos súmate y participa en www.diferenciate.org

Puedes difundir la iniciativa desde tu blog o web con los widgets que te ofrecemos y entre tus conocidos siguiéndonos en:

Si te unes, este mensaje llegará muy lejos y contribuirás a mejorar la atención que prestamos entre todos. Queremos que fluya por todos los centros, organizaciones, hogares e instituciones donde alguien sea atendido.

Porque sabemos que no todo es tecnología y que no podemos escondernos tras las pantallas, queremos acercarnos y fijar la mirada en lo esencial.


El ejercicio físico supervisado es superior a stent iliaco en claudicación intermitente

Presentado en la reunión anual de la AHA a finales de noviembre 2011 y recién publicado (online ahead of print) en Circulation os presento los resultados del ensayo clínico CLEVER (Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization). Las conclusiones del estudio sugieren que en pacientes con claudicación intermitente y terapia médica convencional (antiagregantes + cilostazol + ejercicio domiciliario), un programa de ejercicio supervisado mejora la capacidad de caminar de forma significativa más que el stent iliaco. El estudio aleatorizó a 111 pacientes a recibir 1 de estos 3 tratamientos: tratamiento médico (TM), ejercicio supervisado (ES) o stenting iliaco (ST). La variable primaria de eficacia fue el cambio en el tiempo máximo caminado sin dolor. Tras 6 meses de seguimiento, estos son los resultados: aumento de 5,8 minutos en el grupo ES, aumento de 3,7 minutos en el grupo ST y aumento de 1,2 minutos en el grupo TM. P< 0,001 entre ES y TM, p=0,02 entre ST y TM y p=0,04 entre ES y ST. Aunque la calidad de vida aumentaba de forma significativa en los grupos ES y ST, sin embargo, los pacientes del grupo ST describían mejores resultados que el grupo ES, las razones para este hallazgo no están claras.

Estos resultados sugieren que los pacientes que reciben tratamiento médico convencional prácticamente no mejoran sus síntomas, y que el ejercicio supervisado es superior de forma significativa al stenting iliaco. El estudio va a completar un seguimiento de 18 meses en todos los pacientes para determinar los resultados a más largo plazo, la calidad de vida y el coste-efectividad. A la vista de estos resultados, está claro que debemos comenzar a trabajar con los Servicios de Rehabilitación de nuestros centros. Esperemos los resultados de coste-efectividad, a ver si confirman la superioridad del ejercicio físico supervisado.

Os dejo un ppt que realicé Contra el tratamiento agresivo de la claudicación intermitente

Oclusión de carótida interna: a la segunda no fue la vencida

Todos nos acordamos del estudio EC/IC publicado en el New England en 1985 y que demostró el fracaso del bypass extra-intracraneal para prevenir el ictus en pacientes con oclusión de la arteria carótida interna. Las conclusiones del estudio EC/IC fueron trascendentales, ya que estos resultados hicieron que los escépticos neurólogos cuestionaran abiertamente la utilidad de la endarterectomía carotidea, lo que propicio el diseño de ensayos clínicos como el NASCET y el ECST, de los que todos conocemos los resultados.

25 años después, y justificándose en la mejoría de las técnicas de neuroimagen para identificar pacientes de alto riesgo de ictus y la mejoría del tratamiento médico,  se publica en JAMA , el ensayo clínico COSS (carotid occlusion surgery study).  En este estudio se aleatorizaron 195 pacientes, todos con oclusión sintomática de la arteria carótida interna y, además, con isquemia cerebral hemodinámica (disminución de la fracción extraída de oxígeno de ese hemisferio demostrada mendiante PET). A 97 pacientes se les realizó un bypass intra-extracraneal + tratamiento médico y 98 recibieron tratamiento médico. Las variables primarias de eficacia fueron ictus ipsilateral y muerte.  El ensayo fue detenido precozmente basado en razones de futilidad: por un lado la tasa de eventos era muy baja en el grupo médico y, además, el análisis preliminar de eficacia mostraba una diferencia del 5% a favor del grupo médico. Al mes la tasa de ictus-muerte fue de 2% para el grupo médico y de 14,4% para el grupo quirúrgico (RR 12,4% IC 4,9% a 19,9%). Tras dos años de seguimiento la tasa e ictus-muerte fue de 22,7% para el grupo médico y de 21% para el grupo quirúrgico (RR 1,7% IC -10,4% a 13,8%). Por lo tanto el estudió no ha demostrado beneficio del bypass EC/IC sobre el tratamiento médico para prevenir el ictus recurrente en este subgrupo de pacientes con oclusión carotidea y de alto riesgo.  Los autores, que no se esperaban estos resultados, los  justifican en base a la mejora y perfeccionamiento del tratamiento médico en estos últimos años, tal como han demostrado recientes estudios en pacientes con estenosis carotideas asintomáticas.

Disminuye la prevalencia de los aneurismas aórticos, pero no aquí

Se ha publicado en Circulation un estudio epidemiológico realizado en Suecia, con el objetivo de estudiar la prevalencia de los aneurismas de aorta abdominal (AAA), mediante cribado con ecografía, a varones > 65 años. La prevalencia observada fue del 1,7%, la menor publicada hasta la fecha. Aunque parezca una sorpresa esta baja prevalencia, estos resultados no hacen más que confirmar una tendencia, si se unen a las conclusiones de otros dos estudios realizados, uno en Nueva Zelanda y otro en Australia y también recién publicados. Los autores de estos tres estudios estiman que la reducción del número de fumadores en sus respectivos paises es la causa más probable para esta disminución de la prevalencia de AAA. En Australia la tasa de fumadores cayó 35% en 1980 al 23% en 2001. En Suecia está tasa cayó del 32% en 1980 al 11% en 2007.

Y aquí ¿qué? Pues lo de siempre que estamos a la cola de Europa. En España, se calcula que el 35% de la población adulta es fumadora, con pocas variaciones desde hace 1 década aunque con una ligerísima tendencia al alza (según el Eurobarómetro publicado en 2010). Aquí, mientras tanto, estamos en campaña contra la ley antitabaco, abajo podéis ver la foto tomada de un medio combativo contra esa ley con la que ilustran su idea de libertad. Así nos va.

El patito feo de la prevención secundaria y la mortalidad cardiovascular

Muchos pacientes con enfermedad arterial oclusiva de MMII (EAO) no están tratados con las medidas de prevención secundaria que recomiendan las guías de práctica clínica, medidas que estudios como HPS con las estatinas o el HOPE  con los IECAs, demostraron que eran efectivas. Sin embargo, el papel de los antiagregantes para reducir la mortalidad cardiovascular en los pacientes con EAO, no está claro, como comentábamos en otra entrada de la Bitácora.

Un estudio observacional publicado en Circulation, parece confirmar que la EAO está infradiagnósticada e infratratada en Estados Unidos. De una muestra de 7.500 adultos mayores de 40 años, identificaron (mediante índice tobillo-brazo) una prevalencia del 5,9% de EAO (correspondería a 7,1 millones de adultos norteamericanos con EAO).  De estos sujetos, el 70% no tomaban estatinas, el 75% no tomaban IECAs y el 64% no tomaban aspirina. La prevalencia de EAO en los sujetos que no tenían evidencia de enfermedad cardiovascular fue de 4,7% ( 4,9 millones de adultos). De éstos, el 82% no tomaban estatinas, el 80% no tomaban IECAs y el 73% no tomaban aspirina. Como podéis ver, el uso de terapias preventivas es más frecuente en aquellos pacientes con EAO que, además, tienen evidencia de enfermedad cardiovascular. La mortalidad del subgrupo con EAO, tras 4 años de seguimiento fue del 22,6%, en comparación con el 5% en el subgrupo sin EAO. La mortalidad del subgrupo de EAO sin evidencia de enfermedad cardiovascular fue del 16%, comparada con un 4% en el subgrupo sin EAO y sin enfermedad cardiovascular.

En resumen, los pacientes con EAO tienen un riesgo muy alto de mortalidad, aún en ausencia de enfermedad cardiovascular. El tratamiento con estatinas, IECAs y/o aspirina es capaz de reducir el riesgo de mortalidad en un 65%.  Este estudio demuestra que varios millones de ciudadanos norteamericanos estan infradiagnosticados, infratratados y que están amenazados con un alto riesgo de mortalidad cardiovascular.

La EAO sigue siendo el patito feo de la prevención secundaria de la mortalidad cardiovascular. Y aquí en España ¿qué? A ver si los iluminados van a tener razón.

Ni Cilostazol, ni Pentoxifilina: un viejo conocido el Naftidrofurilo

Acaba de publicarse una Guía de Práctica Clínica de la NICE (National Institute for Clinical Excelence) dependiente del Sistema Público de Salud Británico, donde  se realiza un análisis de eficacia y coste-efectividad del tratamiento con Cilostazol, Naftidrofurilo y Pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente. Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26 ensayos clínicos que comparan estos fármacos contra placebo o entre ellos mismos.

Los resultados sobre eficacia tras 24 semanas de tratamiento son contundentes.  El incremento en la distancia máxima caminada fue del 60% con Naftidrofurilo, del 25% con Cilostazol y del 10% con Pentoxifilina. El incremento en la distancia caminada sin dolor fue del 64% con Naftidrofurilo, del 13% con Cilostazol y del 9% con Pentoxifilina. El coste-efectividad incremental (ICER) por QALY ganado según el modelo económico de Markov es Naftidrofurilo 6.070 £, Cilostazol  50.737 £ y Pentoxifilina 54.777 £. Aquí en España, un mes de tratamiento con Naftidrofurilo (Praxilene ®) cuesta 9,7 €, con Cilostazol 37,5 € y con Pentoxifilina 8,8 €

La conclusión está clara: el Naftidrofurilo es la opción recomendada en pacientes con claudicación intermitente en los que se considere el tratamiente vasodilatador como opción terapeútica. No se recomienda el uso de Cilostazol ni de Pentoxifilina en estos pacientes. Aquí tenéis el acceso a esta Guía.

Recién publicada esta entrada, añado una alerta de la Agencia Europea de Medicamentos sobre el Cilostazol que podéis ver aquí

Chicos, el Naftidrofurilo es viejo, pero no tanto como Bob Dylan. Ahí va este video para celebrar su cumpleaños

¡Vaya, pues es verdad que está bajando la tasa de ictus!

Desde hace algunos años he oído en muchas reuniones, el sonsonete de que la tasa de ictus en la población está disminuyendo gracias a los nuevos tratamientos de que disponemos: mejores antiagregantes, estatinas, inhibidores encima de conversión… Pero nunca me lo acababa de creer, ya que parecía una cosa intuitiva y se veían pocos datos. Pero hoy se publica en Circulation un artículo que lo corrobora.

En este artículo se efectúa un análisis de multitud de ensayos clínicos realizados sobre la prevención secundaria del ictus, en los últimos 50 años. Los datos son estos: caída de las tasas de ictus recurrentes en el brazo control de estos ensayos clínicos del 8,71% en la década de los años ’60, a 6,10% en los ’70, a 5,41% en los ’80, a 4,04 en los ’90 y a 4,98% en los años 2000. Las tasas anuales de mortalidad por ictus cayeron de 2,87% en los años 60 a 0,36% en la primera década del siglo XXI. La tasa de sucesos vasculares adversos bajó del 10,69% en los años ’60 a 6,29 en los 2000. El análisis multivariante sugiere que estas reducciones se deben al empleo generalizado de antiagregantes plaquetarios y antihipertensivos en estos pacientes. Asumiendo esta tasa de disminución lineal los autores preveen una tasa de ictus recurrente del 2,25% al final de esta década. Por lo tanto queda demostrado que la introducción de estos nuevos tratamientos es eficaz en la prevención del ictus como lo demuestra la reducción progresiva y significativa de la tasa de ictus recurrentes en el brazo control de los ensayos clínicos. Esto está muy bien, sin embargo, hay un problema: los nuevos ensayos clínicos que se proyecten necesitarán reclutar, para el grupo control, a más de 16.000 pacientes para detectar una mínima reducción del riesgo relativo, por lo menos del 20% en la tasa de ictus recurrentes tras dos años de seguimiento.


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