Posts Tagged 'angioplastia'

Rebelión en la granja

ImagenCon la premisa de que ningún estudio clínico ha demostrado que la angioplastia carotidea (CAS) sea más efectiva que la endarterectomía carotidea (CEA) para prevenir el ictus, un numeroso grupo de expertos, sobre todo neurólogos y cirujanos vasculares, hacen una llamada de atención desde la revista Stroke, ante el incesante cacareo que desde el campo de la cardiología intervencionista se hace a favor de la generalización de la CAS, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, desde una interpretación sesgada de los resultados de los estudios clínicos, y desde posiciones con claros conflictos de intereses.

Es verdad, que tanto CAS como CEA, tienen mejores resultados cuando los pacientes son cuidadosamente seleccionados, y cuando estos procedimientos los realizan expertos en centros de excelencia. Sin embargo, en esos mismos centros de excelencia, en pacientes sintomáticos, la CAS duplica la tasa de ictus y muerte comparada con la CEA (6% CAS y 3,2% CEA, datos del CREST), siendo mucho más evidente este riesgo en los pacientes mayores de 68 años, con ictus o AIT recientes, con determinadas características anatómicas, o en la práctica clínica rutinaria (fuera de los ensayos clínicos).

Mientras tanto, en los últimos años , se ha observado una disminución de la tasa de ictus en pacientes con estenosis carotidea asintomática y sometidos a tratamiento médico. Se calcula que actualmente la tasa de ictus, en asintomáticos, no llega al 0,5% al año. Esto representa 3 veces menos que la tasa anual de ictus tras CAS, y la mitad tras CEA (datos del CREST), realizadas en estos pacientes.

En esta llamada de atención, los autores insisten en que la CAS es menos efectiva que la CEA, y que es prematuro y atrevido que muchas Guías Clínicas (AHA Guideline on the management of patients with extracranial carotid disease, Guidelines European Stroke Organisation… ) recomienden la CAS como alternativa a la CEA en pacientes sintomáticos con bajo/normal riesgo quirúrgico o en pacientes asintomáticos.

Unas rodajas de salchichón

En Lancet, se publican los resultados del primer metanálisis realizado sobre los ensayos clínicos europeos (EVA3S, SPACE e ICSS) que han comparado la angioplastia y la endarterectomía carotidea para prevenir el ictus en pacientes sintomáticos. En total el metanálisis  ha incluido a casi 3.500 pacientes. En esta primera rodaja del salchichón (como decía Porter cuando se comenzaban a publicar estudios de subestudios, aunque en Oregón solo hubiera Salami), los Carotid Stenting Trialists’ Collaboration, analizan los resultados a 120 días. Muerte e ictus fue significativamente más frecuente en el grupo angioplastia (8,9%) que en el grupo endarterectomía (5,8%) [RR 1,53, IC 95% 1,20-1,95] p=0,0006. De todas las variables estudiadas, la edad parece ser el factor de riesgo más importante en estos pacientes ya que a los que se realiza angioplastia doblan el riesgo quirúrgico, así durante los 30 primeros días, en los mayores de 70 años la tasa de ictus-muerte fue de 4,4% en el grupo endarterectomía y de 10,5% en el grupo angioplastia.

Infartos cerebrales silentes tras angioplastia carotidea

La angioplastia carotidea, a través de la arteria femoral, representa una alternativa a la endarterectomía carotidea, como se ha demostrado en los ensayos EVA3S, SPACE, ICSS y CREST. Sin embargo, existen varias cuestiones  sobre esta técnica que todavía no están resueltas. Una de ellas es la necesidad de usar sistemas de protección cerebral, y cual elegir entre la variedad disponible. Otra de ellas es la constatación de la alta incidencia de microembolismos, monitorizados con doppler transcraneal, durante el procedimiento y la alta tasa de infartos cerebrales silentes secundarios, como se demuestra con las pruebas de resonancia magnética de difusión realizadas en el postoperatorio. Estos infartos silentes son motivo de controversia ya que se postula que pueden provocar deterioro cognitivo y favorecer el desarrollo de demencia a medio y largo plazo.

El problema de la microembolización se debe a la manipulación de la lesión carotidea (pasar guías, filtros, catéteres, stents…a través de la estenosis). La observación de un cirujano vascular (Parodi) de que al clampar la carótida primitiva el flujo de la carótida interna se invierte, hizo desarrollar el concepto de flujo invertido como sistema de protección cerebral, así en los momentos de manipulación de la estenosis carotidea se consigue que el flujo carotideo sea retrógrado protegiendo el cerebro de embolismos. Siguiendo esas premisas se ha desarrollado la técnica de angioplastia carotidea por abordaje cervical, usando la inversión de flujo como sistema de protección cerebral. Esta técnica podría constituir una alternativa más segura que la técnica de angioplastia convencional por vía femoral. Está técnica fue descrita hace ya algunos años. Estudios recientes, realizados en nuestro país, han demostrado que estas altas tasas de microembolismos, se reducen significativamente al aplicar la técnica. Otro estudio realizado en Toledo y recién publicado, demuestra que la tasa de infartos silentes disminuye significativamente al emplear dicha técnica de angioplastia carotidea.

Resultados del ensayo CREST publicados

Vía twitter llega la información de que los resultados del estudio CREST acaban de ser publicados en el N Eng J Med.  Y para el que los quiera consultar, de momento el artículo es de acceso libre.

Nada que añadir a estos resultados sobre los que hemos publicado varias entradas. Hace unos días en el Eur J Vasc Endovasc Surg, un editorial de Naylor mostraba las mismas dudas que planteabamos en esa entrada y concluía diciendo “When you are riding on the CREST of a wave, you are more likely to miss something”.

El estudio BASIL del derecho y del revés

Hace ya cuatro años en una entrada de la Bitácora comentábamos los resultados a 6 meses del estudio BASIL que se habían publicado en Lancet. Este mes de mayo, el Journal of Vascular Surgery publica un extenso y muy recomendable suplemento, dónde se analizan del derecho y del revés los resultados a medio y largo plazo del estudio BASIL.

Para resumir, algunos conceptos: Al final del periodo de seguimiento (3 años) el 56% de los pacientes habían fallecido, el 38% estaban vivos y otro 7% estaban vivos y amputados. Los pacientes que sobrevivían más de 2 años tenían más posibilidad de conservar la pierna, si se les había hecho un bypass de entrada. La angioplastia está asociada a una tasa de fracaso precoz más alto que el bypass. El 25% de las angioplastias habían fracasado técnica o clínicamente de forma precoz, si a estos pacientes se les realiza un bypass de rescate, éste iba significativamente peor que si se realizaba el bypass de entrada (así pues, la angioplastia no es un procedimiento “menor” que siempre hay que intentar primero). Con respecto a la calidad de vida no existían diferencias entre los dos grupos. Sin embargo, la amputación secundaria si se asociaba a una pérdida significativa de calidad de vida. No hay que olvidar que la amputación de entrada, en ocasiones, es una buena opción. Estudio de costes: si inicialmente la angioplastia parece más barata, a partir del tercer año los costes hospitalarios de ambos procedimientos son similares. Finalmente los autores del estudio se atreven a diseñar un modelo predictivo de riesgo de amputación y muerte, basado en criterios anatómicos (gradación de Bollinger)  y clínicos que se puede emplear aquí.

Cumpliendo el tratamiento

Según este estudio publicado en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, un 16% de los pacientes a los que se les ha prescrito clopidogrel tras una angioplastia-stent coronario, comienzan a tomarlo una media de tres

días después del procedimiento. Este hecho se asocia a una tasa de infarto de miocardio y muerte del 14,2% durante el seguimiento, comparada a un 7,9% en los pacientes que comenzaron a tomar su medicación inmediatamente. El retraso en tomar la medicación era mayor en aquellos pacientes que más lo necesitaban: los más ancianos y los de más riesgo.

Sabemos, que en algunos de los procedimientos que realizamos, distales y carótidas sobre todo, es importante que el paciente cumpla estrictamente con el tratamiento antiagregante. Antes en nuestro Hospital al alta, se les daba a los pacientes medicación para 2 ó 3 días, hasta que pudieran obtenerla de la farmacia. A lo mejor habría que volver a los viejos tiempos.

ICSS y CREST resultados parecidos, conclusiones diferentes

Los resultados del ICSS y del CREST han mostrado mayor riesgo de ictus, de forma significativa, en los pacientes sometidos a angioplastia carotidea. Sin embargo, la interpretación de los resultados por parte de los investigadores es diferente.

La tasa de ictus en el grupo angioplastia en el CREST fue de 4,1% y en el ICSS 7,7%, esta diferencia según los investigadores del ICSS se explica en gran parte porque casi el 50% de los pacientes del CREST eran asintomáticos, y en el ICSS no había ninguno. Pero según los investigadores del CREST la diferencia está en la experiencia del equipo médico. El método de selección de los centros participantes del CREST fue muy riguroso. Tanto los cirujanos como los intervencionistas, no solo debían realizar un mínimo de procedimientos sino que, además, con buenos resultados. Así, se auditaron las 50 últimas endarterectomías  y las 30 últimas angioplastias de los distintos aspirantes. Del total de 429 intervencionistas aspirantes, solo se admitió al 52%. Para ser finalmente admitido se debían haber realizado al menos 20 procedimientos de stenting con el sistema Acculink-Accunet: 70 aspirantes fueron seleccionados directamente y 148 tuvieron que pasar por una fase de preparación, hasta alcanzar ese mínimo requerido.

La tasa combinada de ictus/muerte/infarto de miocardio no presentó diferencias significativas en el CREST (5,2% angioplastia; 4,5% endarterectomía), pero sí existieron en el ICSS (8,5% angioplastia; 5,2% endarterectomía). La tasa de infarto de miocardio fue menor del 1% para los dos grupos en ICSS y en el CREST de 2,3% para endarterectomía y 1,1% para angioplastia. Pero, mientras en el ICSS la definición de infarto de miocardio era clínica en el CREST era enzimática. Curiosamente los investigadores del CREST alegan que sí que hubo más ictus con la angioplastia, pero hubo menos infartos de miocardio (al contrario en la endarterectomía) por lo que los resultados entre las dos técnicas se igualan. Sin embargo, al año del procedimiento los pacientes con ictus tenían peor calidad de vida que los pacientes con infarto de miocardio.

Tras estos ensayos, ¿se deben extender las indicaciones y generalizar el uso del stenting carotideo? Desde luego que no, En el CREST estos resultados están obtenidos tras seleccionar rigurosamente a los centros participantes. Otros estudios han mostrado que el stenting puede ser peligroso si el equipo médico no tiene la suficiente experiencia, por lo que no parece razonable generalizar estos resultados. Y si nos ceñimos a la evidencia, parece que la endarterectomía carotidea sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes.


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