Posts Tagged 'arterioesclerosis MMII'

Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo

Unos autores americanos publicaron hace pocas semanas, en Archives of Internal Medicine, un artículo titulado Principles of Conservative Prescribing. En este artículo y basándose en una mezcla de estudios científicos y, sobre todo, sentido común, anotan y comentan aquellos principios que aseguran una prescripción más conservadora o prudente.

Esta entrada es una más de las publicadas en el blog Principios para una prescripción prudente, donde se presentan uno a uno, estos principios acompañados cada uno de una serie de pensamientos, experiencias y anécdotas, cachitos de vidas de personas que lo dan todo por su trabajo al servicio y cuidado de otras personas, y que ha colaborado con total desinterés para que esta iniciativa vea la luz. Esperamos que os sean útiles y sirvan para enriqueceros tanto como a todos los que las hemos elaborado.

Desde hacía algunos años leía en revistas médicas, artículos y hasta revisiones de la Biblioteca Cochrane que el cilostazol era un bálsamo para el tratamiento de la claudicación intermitente. En algún ensayo clínico se había evidenciado que cilostazol conseguía una mejoría significativa en la distancia máxima caminada en comparación con pentoxifilina y con placebo, aunque se desconocía si tenía algún efecto sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes.

El cilostazol había sido introducido primero en Japón en 1988 y posteriormente aprobado por la FDA de EEUU en 1999. “¿Cómo es que en España no disponíamos de ese fármaco?”, nos preguntábamos muchos cirujanos vasculares. Los americanos tenían la posibilidad de emplear el cilostazol, mientras que aquí estábamos “a pan y agua” en el tratamiento de la claudicación intermitente. Nos apañábamos con la pentoxifilina, pero no era lo mismo. Hace dos años comenzaron a visitarnos con asiduidad los representantes de la industria farmacéutica −no de un laboratorio, sino de dos, pues dos empresas lo iban a vender− informándonos que el cilostazol se comercializaría pronto en España. Y así nos íbamos poniendo al día, de la fecha de salida, de lo bien que iba, de la posología… Hasta que a finales de 2009 se comercializó el cilostazol en España.

Aunque siempre me he mantenido escéptico, llegó el día en que pensé que tal vez podría usarlo con Enrique, un paciente de 77 años de edad, exfumador, con hipercolesterolemia e hipertensión arterial. Tenía una oclusión de la carótida interna izquierda, una endarterectomía de carótida derecha, y se quejaba de una claudicación intermitente del miembro inferior derecho a menos de 50 metros, que le incapacitaba mucho para su vida habitual. Hacía tres meses que le había hecho un bypass femoro-tibial posterior izquierdo con una prótesis de plástico, por una isquemia crítica, con buen resultado, por lo que estaba en tratamiento con clopidogrel. Como me parecía un paciente de alto riesgo y la cirugía sobre la pierna derecha ni me la planteaba, le prescribí cilostazol. Acudió de nuevo a la consulta a los 15 días ya que desde que tomaba cilostazol tenía diarrea, cefaleas, y palpitaciones… “¡Pero bueno! ¿qué le ha pasado?”. Evidentemente, él ya había dejado de tomarlo por su cuenta y, desde luego, yo no puse ninguna objeción.

El tratamiento de la claudicación intermitente combina medidas de prevención para evitar eventos cardiovasculares −como la modificación de los factores de riesgo, los programas de ejercicio físico supervisado, el tratamiento con antiagregantes− y el tratamiento de los síntomas de la claudicación. Para el tratamiento de los síntomas existen en el mercado fármacos como la pentoxifilina o el naftidrofurilo, en general con una eficacia limitada. Según su ficha técnica, el cilostazol está indicado en pacientes con claudicación intermitente para mejorar la distancia caminada sin dolor. Pero nada se sabe de sus efectos sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes, incrementado por la propia enfermedad. ¿Sería cilostazol capaz de reducirlo y de proporcionar un beneficio a largo plazo reduciendo la morbimortalidad por eventos cardiovasculares? ¿o su efecto se limitaría exclusivamente a la supuesta mejoría de la capacidad de caminar sin dolor?

Esta pregunta la puede responder la reciente guía del NICE (National Institute for Clinical Excelence) que acaba de publicarse. En ella se realiza un análisis comparativo de la eficacia y el coste-efectividad del tratamiento con cilostazol, naftidrofurilo y pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente. Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26 ensayos clínicos que comparan estos fármacos con placebo o entre ellos mismos. La conclusión de la guía está clara: no se recomienda el uso de cilostazol ni de pentoxifilina en este tipo de pacientes, ya que su utilidad en el tratamiento de la claudicación intermitente es bastante dudosa.

Con respecto a su perfil de seguridad, éste no parece muy favorable. Una limitación de la información que disponemos sobre la seguridad del cilostazol es que en la mayoría de los ensayos se excluyeron a los pacientes que estaban en tratamiento con otros antiagregantes, lo que evidentemente no se ajusta al perfil de pacientes que manejamos todos los días en la práctica clínica. Las reacciones adversas descritas más frecuentemente con cilostazol son cefalea, diarrea, vértigo, edema, palpitaciones, taquicardia y arritmias. Entre las reacciones de tipo cardiovascular se incluyen casos, algunos graves, que pueden relacionarse con su efecto inotrópico positivo, como palpitaciones, infarto de miocardio o angina de pecho, o con su efecto cronotrópico positivo arritmogénico, como taquicardia o extrasístole ventricular. También se han notificado reacciones adversas de tipo hemorrágico en diferentes localizaciones, algunas de ellas graves. En los casos en los que se encuentra disponible información adicional, se ha observado que estos pacientes recibían tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios. En mayo 2011, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) emitió una alerta de seguridad sobre las reacciones adversas cardiovasculares y de tipo hemorrágico de cilostazol. Es decir, no sólo estaba en tela de juicio el beneficio de cilostazol sobre la sintomatología de la claudicación intermitente, sino que cabía la posibilidad de que incrementase el riesgo cardiovascular de estos pacientes y, por tanto, la mayor posibilidad de sufrir arritmias o un infarto de miocardio.

No puedo decir que haya tenido una decepción con el cilostazol, pero desde luego, su pobre eficacia y sus efectos secundarios me han llevado a pensarmelo mucho a la hora de prescribirlo a mis pacientes.

El ejercicio físico supervisado es superior a stent iliaco en claudicación intermitente

Presentado en la reunión anual de la AHA a finales de noviembre 2011 y recién publicado (online ahead of print) en Circulation os presento los resultados del ensayo clínico CLEVER (Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization). Las conclusiones del estudio sugieren que en pacientes con claudicación intermitente y terapia médica convencional (antiagregantes + cilostazol + ejercicio domiciliario), un programa de ejercicio supervisado mejora la capacidad de caminar de forma significativa más que el stent iliaco. El estudio aleatorizó a 111 pacientes a recibir 1 de estos 3 tratamientos: tratamiento médico (TM), ejercicio supervisado (ES) o stenting iliaco (ST). La variable primaria de eficacia fue el cambio en el tiempo máximo caminado sin dolor. Tras 6 meses de seguimiento, estos son los resultados: aumento de 5,8 minutos en el grupo ES, aumento de 3,7 minutos en el grupo ST y aumento de 1,2 minutos en el grupo TM. P< 0,001 entre ES y TM, p=0,02 entre ST y TM y p=0,04 entre ES y ST. Aunque la calidad de vida aumentaba de forma significativa en los grupos ES y ST, sin embargo, los pacientes del grupo ST describían mejores resultados que el grupo ES, las razones para este hallazgo no están claras.

Estos resultados sugieren que los pacientes que reciben tratamiento médico convencional prácticamente no mejoran sus síntomas, y que el ejercicio supervisado es superior de forma significativa al stenting iliaco. El estudio va a completar un seguimiento de 18 meses en todos los pacientes para determinar los resultados a más largo plazo, la calidad de vida y el coste-efectividad. A la vista de estos resultados, está claro que debemos comenzar a trabajar con los Servicios de Rehabilitación de nuestros centros. Esperemos los resultados de coste-efectividad, a ver si confirman la superioridad del ejercicio físico supervisado.

Os dejo un ppt que realicé Contra el tratamiento agresivo de la claudicación intermitente

Ni Cilostazol, ni Pentoxifilina: un viejo conocido el Naftidrofurilo

Acaba de publicarse una Guía de Práctica Clínica de la NICE (National Institute for Clinical Excelence) dependiente del Sistema Público de Salud Británico, donde  se realiza un análisis de eficacia y coste-efectividad del tratamiento con Cilostazol, Naftidrofurilo y Pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente. Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26 ensayos clínicos que comparan estos fármacos contra placebo o entre ellos mismos.

Los resultados sobre eficacia tras 24 semanas de tratamiento son contundentes.  El incremento en la distancia máxima caminada fue del 60% con Naftidrofurilo, del 25% con Cilostazol y del 10% con Pentoxifilina. El incremento en la distancia caminada sin dolor fue del 64% con Naftidrofurilo, del 13% con Cilostazol y del 9% con Pentoxifilina. El coste-efectividad incremental (ICER) por QALY ganado según el modelo económico de Markov es Naftidrofurilo 6.070 £, Cilostazol  50.737 £ y Pentoxifilina 54.777 £. Aquí en España, un mes de tratamiento con Naftidrofurilo (Praxilene ®) cuesta 9,7 €, con Cilostazol 37,5 € y con Pentoxifilina 8,8 €

La conclusión está clara: el Naftidrofurilo es la opción recomendada en pacientes con claudicación intermitente en los que se considere el tratamiente vasodilatador como opción terapeútica. No se recomienda el uso de Cilostazol ni de Pentoxifilina en estos pacientes. Aquí tenéis el acceso a esta Guía.

Recién publicada esta entrada, añado una alerta de la Agencia Europea de Medicamentos sobre el Cilostazol que podéis ver aquí

Chicos, el Naftidrofurilo es viejo, pero no tanto como Bob Dylan. Ahí va este video para celebrar su cumpleaños

Fracaso de la angiogénesis para prevenir la amputación

Se han puesto muchas esperanzas en los procedimientos de  angiogénesis terapéutica para el tratamiento de la isquemia crítica de miembros inferiores en las que no existen posibilidades de revascularización. Se han descrito varios procedimientos para obtener los factores estimulantes de la angiogénesis: extracción directa de células madre de la médula osea, estimulación de la producción de celulas madre y recuperación de las mismas en sangre periférica, utilización de factores estimulantes de la angiogénesis… En este último sentido se ha desarrollado el ensayo clínico TAMARIS, que no ha conseguido demostrar la eficacia de un factor estimulante de la angiogénesis en la prevención de la amputación o la muerte en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores con lesiones tróficas. En este ensayo clínico en fase III, se incluyeron 525 pacientes aleatorizados a recibir este factor estimulante de la angiogénesis, desarrollado por SANOFI, contra placebo, mediante inyecciones intramusculares en la pierna afectada. El estudio no ha alcanzado su objetivo de demostrar la superioridad de este factor sobre el placebo en la prevención de amputaciones o muerte de cualquier causa, a lo largo de 12 meses de seguimiento. Los resultados definitivos serán presentados en noviembre en el Congreso de la AHA y supongo que posteriormente publicados.

El estudio BASIL del derecho y del revés

Hace ya cuatro años en una entrada de la Bitácora comentábamos los resultados a 6 meses del estudio BASIL que se habían publicado en Lancet. Este mes de mayo, el Journal of Vascular Surgery publica un extenso y muy recomendable suplemento, dónde se analizan del derecho y del revés los resultados a medio y largo plazo del estudio BASIL.

Para resumir, algunos conceptos: Al final del periodo de seguimiento (3 años) el 56% de los pacientes habían fallecido, el 38% estaban vivos y otro 7% estaban vivos y amputados. Los pacientes que sobrevivían más de 2 años tenían más posibilidad de conservar la pierna, si se les había hecho un bypass de entrada. La angioplastia está asociada a una tasa de fracaso precoz más alto que el bypass. El 25% de las angioplastias habían fracasado técnica o clínicamente de forma precoz, si a estos pacientes se les realiza un bypass de rescate, éste iba significativamente peor que si se realizaba el bypass de entrada (así pues, la angioplastia no es un procedimiento “menor” que siempre hay que intentar primero). Con respecto a la calidad de vida no existían diferencias entre los dos grupos. Sin embargo, la amputación secundaria si se asociaba a una pérdida significativa de calidad de vida. No hay que olvidar que la amputación de entrada, en ocasiones, es una buena opción. Estudio de costes: si inicialmente la angioplastia parece más barata, a partir del tercer año los costes hospitalarios de ambos procedimientos son similares. Finalmente los autores del estudio se atreven a diseñar un modelo predictivo de riesgo de amputación y muerte, basado en criterios anatómicos (gradación de Bollinger)  y clínicos que se puede emplear aquí.

Aspirina y enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores

Siempre hemos confiado en la bondad de la aspirina, y seguimos a pie juntillas las recomendaciones de los Antiplatelet Trialists’. Pues bien, según un ensayo clínico realizado en Escocia y publicado en JAMA, resulta que no está tan claro. En este estudio los pacientes sin síntomas de enfermedad cardiovascular pero con un índice tobillo-brazo bajo y sometidos a prevención primaria con aspirina durante más de 8 años, no tuvieron menor tasa de eventos cardiovasculares que aquellos que no hicieron ningún tratamiento. ¿Será verdad que no está demostrado el beneficio de la aspirina en los pacientes con enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores?

Bueno, al menos, los del grupo placebo se ahorraron unas cuantas úlceras de estómago. Y como dice el gran artista del pueblo soviético, éstos si que estaban encantados de conocerse, очень рад, ведь я, наконец, возвращаюсь домой.

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