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Oclusión de carótida interna: a la segunda no fue la vencida

Todos nos acordamos del estudio EC/IC publicado en el New England en 1985 y que demostró el fracaso del bypass extra-intracraneal para prevenir el ictus en pacientes con oclusión de la arteria carótida interna. Las conclusiones del estudio EC/IC fueron trascendentales, ya que estos resultados hicieron que los escépticos neurólogos cuestionaran abiertamente la utilidad de la endarterectomía carotidea, lo que propicio el diseño de ensayos clínicos como el NASCET y el ECST, de los que todos conocemos los resultados.

25 años después, y justificándose en la mejoría de las técnicas de neuroimagen para identificar pacientes de alto riesgo de ictus y la mejoría del tratamiento médico,  se publica en JAMA , el ensayo clínico COSS (carotid occlusion surgery study).  En este estudio se aleatorizaron 195 pacientes, todos con oclusión sintomática de la arteria carótida interna y, además, con isquemia cerebral hemodinámica (disminución de la fracción extraída de oxígeno de ese hemisferio demostrada mendiante PET). A 97 pacientes se les realizó un bypass intra-extracraneal + tratamiento médico y 98 recibieron tratamiento médico. Las variables primarias de eficacia fueron ictus ipsilateral y muerte.  El ensayo fue detenido precozmente basado en razones de futilidad: por un lado la tasa de eventos era muy baja en el grupo médico y, además, el análisis preliminar de eficacia mostraba una diferencia del 5% a favor del grupo médico. Al mes la tasa de ictus-muerte fue de 2% para el grupo médico y de 14,4% para el grupo quirúrgico (RR 12,4% IC 4,9% a 19,9%). Tras dos años de seguimiento la tasa e ictus-muerte fue de 22,7% para el grupo médico y de 21% para el grupo quirúrgico (RR 1,7% IC -10,4% a 13,8%). Por lo tanto el estudió no ha demostrado beneficio del bypass EC/IC sobre el tratamiento médico para prevenir el ictus recurrente en este subgrupo de pacientes con oclusión carotidea y de alto riesgo.  Los autores, que no se esperaban estos resultados, los  justifican en base a la mejora y perfeccionamiento del tratamiento médico en estos últimos años, tal como han demostrado recientes estudios en pacientes con estenosis carotideas asintomáticas.

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El estudio BASIL del derecho y del revés

Hace ya cuatro años en una entrada de la Bitácora comentábamos los resultados a 6 meses del estudio BASIL que se habían publicado en Lancet. Este mes de mayo, el Journal of Vascular Surgery publica un extenso y muy recomendable suplemento, dónde se analizan del derecho y del revés los resultados a medio y largo plazo del estudio BASIL.

Para resumir, algunos conceptos: Al final del periodo de seguimiento (3 años) el 56% de los pacientes habían fallecido, el 38% estaban vivos y otro 7% estaban vivos y amputados. Los pacientes que sobrevivían más de 2 años tenían más posibilidad de conservar la pierna, si se les había hecho un bypass de entrada. La angioplastia está asociada a una tasa de fracaso precoz más alto que el bypass. El 25% de las angioplastias habían fracasado técnica o clínicamente de forma precoz, si a estos pacientes se les realiza un bypass de rescate, éste iba significativamente peor que si se realizaba el bypass de entrada (así pues, la angioplastia no es un procedimiento “menor” que siempre hay que intentar primero). Con respecto a la calidad de vida no existían diferencias entre los dos grupos. Sin embargo, la amputación secundaria si se asociaba a una pérdida significativa de calidad de vida. No hay que olvidar que la amputación de entrada, en ocasiones, es una buena opción. Estudio de costes: si inicialmente la angioplastia parece más barata, a partir del tercer año los costes hospitalarios de ambos procedimientos son similares. Finalmente los autores del estudio se atreven a diseñar un modelo predictivo de riesgo de amputación y muerte, basado en criterios anatómicos (gradación de Bollinger)  y clínicos que se puede emplear aquí.


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