Posts Tagged 'Endarterectomía'

Rebelión en la granja

ImagenCon la premisa de que ningún estudio clínico ha demostrado que la angioplastia carotidea (CAS) sea más efectiva que la endarterectomía carotidea (CEA) para prevenir el ictus, un numeroso grupo de expertos, sobre todo neurólogos y cirujanos vasculares, hacen una llamada de atención desde la revista Stroke, ante el incesante cacareo que desde el campo de la cardiología intervencionista se hace a favor de la generalización de la CAS, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, desde una interpretación sesgada de los resultados de los estudios clínicos, y desde posiciones con claros conflictos de intereses.

Es verdad, que tanto CAS como CEA, tienen mejores resultados cuando los pacientes son cuidadosamente seleccionados, y cuando estos procedimientos los realizan expertos en centros de excelencia. Sin embargo, en esos mismos centros de excelencia, en pacientes sintomáticos, la CAS duplica la tasa de ictus y muerte comparada con la CEA (6% CAS y 3,2% CEA, datos del CREST), siendo mucho más evidente este riesgo en los pacientes mayores de 68 años, con ictus o AIT recientes, con determinadas características anatómicas, o en la práctica clínica rutinaria (fuera de los ensayos clínicos).

Mientras tanto, en los últimos años , se ha observado una disminución de la tasa de ictus en pacientes con estenosis carotidea asintomática y sometidos a tratamiento médico. Se calcula que actualmente la tasa de ictus, en asintomáticos, no llega al 0,5% al año. Esto representa 3 veces menos que la tasa anual de ictus tras CAS, y la mitad tras CEA (datos del CREST), realizadas en estos pacientes.

En esta llamada de atención, los autores insisten en que la CAS es menos efectiva que la CEA, y que es prematuro y atrevido que muchas Guías Clínicas (AHA Guideline on the management of patients with extracranial carotid disease, Guidelines European Stroke Organisation… ) recomienden la CAS como alternativa a la CEA en pacientes sintomáticos con bajo/normal riesgo quirúrgico o en pacientes asintomáticos.

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Unas rodajas de salchichón

En Lancet, se publican los resultados del primer metanálisis realizado sobre los ensayos clínicos europeos (EVA3S, SPACE e ICSS) que han comparado la angioplastia y la endarterectomía carotidea para prevenir el ictus en pacientes sintomáticos. En total el metanálisis  ha incluido a casi 3.500 pacientes. En esta primera rodaja del salchichón (como decía Porter cuando se comenzaban a publicar estudios de subestudios, aunque en Oregón solo hubiera Salami), los Carotid Stenting Trialists’ Collaboration, analizan los resultados a 120 días. Muerte e ictus fue significativamente más frecuente en el grupo angioplastia (8,9%) que en el grupo endarterectomía (5,8%) [RR 1,53, IC 95% 1,20-1,95] p=0,0006. De todas las variables estudiadas, la edad parece ser el factor de riesgo más importante en estos pacientes ya que a los que se realiza angioplastia doblan el riesgo quirúrgico, así durante los 30 primeros días, en los mayores de 70 años la tasa de ictus-muerte fue de 4,4% en el grupo endarterectomía y de 10,5% en el grupo angioplastia.

Microembolias cerebrales en asintomáticos: más contra la revascularización tradicional

Hace unas semanas comentábamos un artículo de Arch Neurol sobre el efecto de instaurar un tratamiento médico intensivo, en la tasa de microembolias e ictus consecuentes, en pacientes con estenosis carotidea asintomática. Ahora en Lancet Neurology se publica un estudio clínico prospectivo observacional y multicéntrico, en el que se siguió durante 2 años, con doppler trascraneal, a casi 500 pacientes con estenosis carotidea asintomática. El 16% de los pacientes presentaron microembolias, detectadas por doppler transcraneal, durante este periodo. La tasa de ictus en los pacientes sin microembolias fue baja, 0,7% anual, sin embargo, en los pacientes con microembolias esta tasa fue del 3,7%. Haber presentado señales microembólicas en los 6 meses previos supone un aumento del riesgo de ictus de 6,37. La conclusión del estudio es clara: el doppler transcraneal es fundamental para identificar al subgrupo de pacientes asintomáticos con mayor riesgo de ictus y consecuentemente seleccionar aquellos que se beneficiarán de la revascularización carotidea.

Un clavo más en el ataúd de la revascularización carotidea de rutina en los pacientes asintomáticos, y es que algunos neurólogos se han comprado un martillo muy grande.

Resultados del ensayo CREST publicados

Vía twitter llega la información de que los resultados del estudio CREST acaban de ser publicados en el N Eng J Med.  Y para el que los quiera consultar, de momento el artículo es de acceso libre.

Nada que añadir a estos resultados sobre los que hemos publicado varias entradas. Hace unos días en el Eur J Vasc Endovasc Surg, un editorial de Naylor mostraba las mismas dudas que planteabamos en esa entrada y concluía diciendo “When you are riding on the CREST of a wave, you are more likely to miss something”.

ICSS y CREST resultados parecidos, conclusiones diferentes

Los resultados del ICSS y del CREST han mostrado mayor riesgo de ictus, de forma significativa, en los pacientes sometidos a angioplastia carotidea. Sin embargo, la interpretación de los resultados por parte de los investigadores es diferente.

La tasa de ictus en el grupo angioplastia en el CREST fue de 4,1% y en el ICSS 7,7%, esta diferencia según los investigadores del ICSS se explica en gran parte porque casi el 50% de los pacientes del CREST eran asintomáticos, y en el ICSS no había ninguno. Pero según los investigadores del CREST la diferencia está en la experiencia del equipo médico. El método de selección de los centros participantes del CREST fue muy riguroso. Tanto los cirujanos como los intervencionistas, no solo debían realizar un mínimo de procedimientos sino que, además, con buenos resultados. Así, se auditaron las 50 últimas endarterectomías  y las 30 últimas angioplastias de los distintos aspirantes. Del total de 429 intervencionistas aspirantes, solo se admitió al 52%. Para ser finalmente admitido se debían haber realizado al menos 20 procedimientos de stenting con el sistema Acculink-Accunet: 70 aspirantes fueron seleccionados directamente y 148 tuvieron que pasar por una fase de preparación, hasta alcanzar ese mínimo requerido.

La tasa combinada de ictus/muerte/infarto de miocardio no presentó diferencias significativas en el CREST (5,2% angioplastia; 4,5% endarterectomía), pero sí existieron en el ICSS (8,5% angioplastia; 5,2% endarterectomía). La tasa de infarto de miocardio fue menor del 1% para los dos grupos en ICSS y en el CREST de 2,3% para endarterectomía y 1,1% para angioplastia. Pero, mientras en el ICSS la definición de infarto de miocardio era clínica en el CREST era enzimática. Curiosamente los investigadores del CREST alegan que sí que hubo más ictus con la angioplastia, pero hubo menos infartos de miocardio (al contrario en la endarterectomía) por lo que los resultados entre las dos técnicas se igualan. Sin embargo, al año del procedimiento los pacientes con ictus tenían peor calidad de vida que los pacientes con infarto de miocardio.

Tras estos ensayos, ¿se deben extender las indicaciones y generalizar el uso del stenting carotideo? Desde luego que no, En el CREST estos resultados están obtenidos tras seleccionar rigurosamente a los centros participantes. Otros estudios han mostrado que el stenting puede ser peligroso si el equipo médico no tiene la suficiente experiencia, por lo que no parece razonable generalizar estos resultados. Y si nos ceñimos a la evidencia, parece que la endarterectomía carotidea sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes.

Y los resultados del CREST

Hoy 26 de febrero se han presentado los resultados del CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial) en la reunión anual de la American Stroke Association. No parecen existir diferencias significativas en la tasa global de ictus/muerte/infarto de miocardio, a corto, ni a medio plazo, entre endarterectomía y angioplastia. A los 30 días la tasa de ictus fue de 2,3% para endarterectomía y  4,1% para angioplastia. La tasa de infarto de miocardio fue de 2,3% para la endarterectomía y 1,1% para la angioplastia.

En este enlace os podéis bajar un video donde el Dr Sacco explica los resultados del estudio.

ICSS: datos publicados

Acaban de publicarse en Lancet online los resultados del ensayo clínico ICSS (International Carotid Stenting Study), confirmando lo que ya sabíamos: en pacientes con estenosis carotidea sintomática, la angioplastia carotidea presenta mayor tasa de ictus, muerte e infarto de miocardio que la endarterectomía. La incidencia de ictus/muerte/infarto de miocardio fue de 5,2% en el grupo endarterectomía y 8,5% en el grupo angioplastia. Igualmente se han publicado los resultados de un subgrupo de este estudio, al que se realizó RMN de difusión, apreciándose que hasta el 50% de las angioplastias (contra el 17% de las endarterectomías) presentaban infartos silentes, y curiosamente esta tasa era más alta en aquellos pacientes a los que se había colocado sistemas de protección cerebral: 73% de nuevas lesiones isquémicas contra 34% sin protección .

Un hecho que será criticado en este ensayo (al igual que en el EVA 3S) será la poca experiencia exigida para realizar angioplastias: mientras que a los cirujanos se les exigía una experiencia de más 50 endarterectomías, para los “intervencionistas” eran suficientes 10 angioplastias carotideas.


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