Posts Tagged 'ensayo clínico'

Denervación renal: a la tercera no fue la vencida

A pesar de la existencia de fármacos cada vez más seguros y efectivos, el mal control de la tensión arterial (TA) en la población hipertensa, sigue siendo un problema muy frecuente y pone a estos pacientes en alto riesgo de padecer infarto de miocardio, ictus o muerte. La mala adherencia o la intolerancia de los pacientes a unas pautas farmacológicas, a veces muy complejas, está llevando buscar otras alternativas terapéuticas más cómodas para los pacientes con hipertensión.

obesidad, obeso, obesa, sobrepeso

Hace tiempo habíamos comentado los resultados del estudio SYMPLICITY, estudio clínico no aleatorizado, que demostró reducción significativa de la tensión arterial después de la denervación renal. Ahora se publica en el NEJM, los resultados del estudio SYMPLICITY HTN-3, realizado en Estados Unidos. Se trata de un estudio prospectivo, simple ciego, aleatorizado 2:1, donde el grupo de tratamiento (364 pacientes) recibió denervación renal y al grupo control (171 pacientes) se les realizó un procedimiento simulado (arteriografía renal), por lo tanto los pacientes no sabían qué procedimiento se les realizaba.  Las características basales eran similares entre ambos grupos, estaban recibiendo una media de 5 fármacos antihipertensivos. Un hecho destacable era que el índice de masa corporal era cercano a 35 (obesidad mórbida) en ambos grupos.

Se albergaban muchas esperanzas para demostrar la utilidad de la denervación renal, pero los resultados de este ensayo clínico han sido muy decepcionantes, ya que no ha probado una reducción significativa de la TA en los pacientes con hipertensión arterial refractaria. La diferencia entre ambos grupos en la reducción de la TA es mínima (reducción de 2,3 mmHg en la toma de la TA a los 6 meses, y reducción de 1,9 mmHg en la TA media en 24 h, medida con MAPA, a favor de los pacientes con denervación renal).

A pesar de estos resultados, estos no es el fin de la denervación renal, el esponsor del estudio (Medtronic), sigue convencido de su utilidad, por lo que no va retirar su dispositivo del mercado mundial, seguirá reclutando pacientes para su Registro Global, y promete que en cuanto pueda (o la FDA le deje) realizará otro ensayo clínico. La competencia se relame, argumentando que la denervación es útil, y que este estudio lo único que demuestra es el fracaso del dispositivo de Medtronic. De hecho, 30 métodos diferentes de denervación renal ya están en el mercado o a punto de salir (Ultrasonidos: PARADISEKona, Radiofrecuencia: EnligHTN, OneShot, V2, Thermocool, Infusión selectiva: Cricket, Bullfrog, Marcapasos: Rheos, Barostim….).

Recordad que la veda está abierta.

El ejercicio físico supervisado es superior a stent iliaco en claudicación intermitente

Presentado en la reunión anual de la AHA a finales de noviembre 2011 y recién publicado (online ahead of print) en Circulation os presento los resultados del ensayo clínico CLEVER (Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization). Las conclusiones del estudio sugieren que en pacientes con claudicación intermitente y terapia médica convencional (antiagregantes + cilostazol + ejercicio domiciliario), un programa de ejercicio supervisado mejora la capacidad de caminar de forma significativa más que el stent iliaco. El estudio aleatorizó a 111 pacientes a recibir 1 de estos 3 tratamientos: tratamiento médico (TM), ejercicio supervisado (ES) o stenting iliaco (ST). La variable primaria de eficacia fue el cambio en el tiempo máximo caminado sin dolor. Tras 6 meses de seguimiento, estos son los resultados: aumento de 5,8 minutos en el grupo ES, aumento de 3,7 minutos en el grupo ST y aumento de 1,2 minutos en el grupo TM. P< 0,001 entre ES y TM, p=0,02 entre ST y TM y p=0,04 entre ES y ST. Aunque la calidad de vida aumentaba de forma significativa en los grupos ES y ST, sin embargo, los pacientes del grupo ST describían mejores resultados que el grupo ES, las razones para este hallazgo no están claras.

Estos resultados sugieren que los pacientes que reciben tratamiento médico convencional prácticamente no mejoran sus síntomas, y que el ejercicio supervisado es superior de forma significativa al stenting iliaco. El estudio va a completar un seguimiento de 18 meses en todos los pacientes para determinar los resultados a más largo plazo, la calidad de vida y el coste-efectividad. A la vista de estos resultados, está claro que debemos comenzar a trabajar con los Servicios de Rehabilitación de nuestros centros. Esperemos los resultados de coste-efectividad, a ver si confirman la superioridad del ejercicio físico supervisado.

Os dejo un ppt que realicé Contra el tratamiento agresivo de la claudicación intermitente

Oclusión de carótida interna: a la segunda no fue la vencida

Todos nos acordamos del estudio EC/IC publicado en el New England en 1985 y que demostró el fracaso del bypass extra-intracraneal para prevenir el ictus en pacientes con oclusión de la arteria carótida interna. Las conclusiones del estudio EC/IC fueron trascendentales, ya que estos resultados hicieron que los escépticos neurólogos cuestionaran abiertamente la utilidad de la endarterectomía carotidea, lo que propicio el diseño de ensayos clínicos como el NASCET y el ECST, de los que todos conocemos los resultados.

25 años después, y justificándose en la mejoría de las técnicas de neuroimagen para identificar pacientes de alto riesgo de ictus y la mejoría del tratamiento médico,  se publica en JAMA , el ensayo clínico COSS (carotid occlusion surgery study).  En este estudio se aleatorizaron 195 pacientes, todos con oclusión sintomática de la arteria carótida interna y, además, con isquemia cerebral hemodinámica (disminución de la fracción extraída de oxígeno de ese hemisferio demostrada mendiante PET). A 97 pacientes se les realizó un bypass intra-extracraneal + tratamiento médico y 98 recibieron tratamiento médico. Las variables primarias de eficacia fueron ictus ipsilateral y muerte.  El ensayo fue detenido precozmente basado en razones de futilidad: por un lado la tasa de eventos era muy baja en el grupo médico y, además, el análisis preliminar de eficacia mostraba una diferencia del 5% a favor del grupo médico. Al mes la tasa de ictus-muerte fue de 2% para el grupo médico y de 14,4% para el grupo quirúrgico (RR 12,4% IC 4,9% a 19,9%). Tras dos años de seguimiento la tasa e ictus-muerte fue de 22,7% para el grupo médico y de 21% para el grupo quirúrgico (RR 1,7% IC -10,4% a 13,8%). Por lo tanto el estudió no ha demostrado beneficio del bypass EC/IC sobre el tratamiento médico para prevenir el ictus recurrente en este subgrupo de pacientes con oclusión carotidea y de alto riesgo.  Los autores, que no se esperaban estos resultados, los  justifican en base a la mejora y perfeccionamiento del tratamiento médico en estos últimos años, tal como han demostrado recientes estudios en pacientes con estenosis carotideas asintomáticas.

Abierta la veda de la denervación renal

Franco fotografiado en 1959 con 4601 perdices

Franco fotografiado en 1959 con 4601 perdices

A pesar de la abundancia de fármacos antihipertensivos, el control de la tensión arterial de muchos pacientes no es muy bueno: poca adherencia de los pacientes al tratamiento, bastantes casos con hipertensión arterial resistente…

El tema de la denervación renal para tratar la hipertensión arterial, no es un invento nuevo, en 1948 ya fue descrita la simpatectomía supradiafragmática por Peet con buenos resultados. Recientemente se han publicado en Lancet, los resultados del ensayo clínico SYMPLICITY, diseñado para evaluar la eficacia de la denervación renal en pacientes con hipertensión arterial resistente al tratamiento. En este ensayo se incluyeron 106 pacientes con hipertensión resistente (> 160 mmHg), y se hicieron 2 grupos, un grupo control y otro al que se le realizaba denervación renal selectiva, a través de un catéter de radiofrecuencia introducido en la arteria renal. Los resultados del ensayo clínico muestran que 6 meses después de la ablación, la caida media de la tensión arterial en el grupo denervado fue de 32/12 mmHg y de 1/0 mmHg en el grupo control, con una diferencia en la tensión arterial entre ambos grupos de 33/11 mmHg (p< 0,0001). Resultados que algunos especialistas en hipertensión han llegado a calificar de revolucionarios. La mayor crítica que se le puede hacer a este ensayo es el hecho de que no fuera doble ciego, es decir, tanto los pacientes como los investigadores sabían a que grupo estaba asignado cada paciente y está abierto a sesgos. Sin embargo, el 84% de los pacientes denervados tuvieron una caida significativa en su tensión arterial.

Resultados tan prometedores me hacen intuir, primero que se ha abierto la veda de la denervación renal y la industria va a apostar fuerte, no solo nos ofrecerá catéteres de radiofrecuencia, sino que aparecerán catéteres con ultrasonidos, láser, microndas, crioterapia… y segundo que se avecina una buena batalla para ver quién realizará el procedimiento.

Fracaso de la angiogénesis para prevenir la amputación

Se han puesto muchas esperanzas en los procedimientos de  angiogénesis terapéutica para el tratamiento de la isquemia crítica de miembros inferiores en las que no existen posibilidades de revascularización. Se han descrito varios procedimientos para obtener los factores estimulantes de la angiogénesis: extracción directa de células madre de la médula osea, estimulación de la producción de celulas madre y recuperación de las mismas en sangre periférica, utilización de factores estimulantes de la angiogénesis… En este último sentido se ha desarrollado el ensayo clínico TAMARIS, que no ha conseguido demostrar la eficacia de un factor estimulante de la angiogénesis en la prevención de la amputación o la muerte en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores con lesiones tróficas. En este ensayo clínico en fase III, se incluyeron 525 pacientes aleatorizados a recibir este factor estimulante de la angiogénesis, desarrollado por SANOFI, contra placebo, mediante inyecciones intramusculares en la pierna afectada. El estudio no ha alcanzado su objetivo de demostrar la superioridad de este factor sobre el placebo en la prevención de amputaciones o muerte de cualquier causa, a lo largo de 12 meses de seguimiento. Los resultados definitivos serán presentados en noviembre en el Congreso de la AHA y supongo que posteriormente publicados.

CALISTO no nos lleva al huerto

Se ha publicado en N Eng J Med los resultados del estudio CALISTO. Se trata de un ensayo clínico doble ciego que ha incluido a 3.000 pacientes, para comparar la eficacia (muerte, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda y extensión a cayado de safena interna) y seguridad (hemorragia) de fondaparinux 2,5 mg/día (Arixtra,  Glaxo) contra placebo en pacientes con trombosis venosa superficial-varicoflebitis. Los pacientes fueron tratados durante 45 días y seguidos durante 77 días. La tasa de mortalidad fue de 0,1% en ambos grupos, y no atribuible al tratamiento o al proceso tromboembólico. La tasa de embolismo pulmonar (EP) fue de 0% en el grupo fundaparinux y de 0,4% en el grupo placebo (NNT 300). La tasa combinada de embolismo pulmonar y/o trombosis venosa profunda (EP/TVP) fue menor significativamente, un 0,2% en el grupo fonaparinux contra 1,2% en el grupo placebo (NNT 88). La extensión de la trombosis venosa superficial al cayado de la safena interna fue de 0,3% en el grupo fondaparinux y de 3,6% en el grupo placebo.

Los resultados demuestran que fondaparinux disminuye la tasa de complicaciones de la trombosis venosa superficial. Pero la primera enseñanza que se saca de estos resultados es que la trombosis venosa superficial-varicoflebitis es un proceso autolimitado, de curso benigno, en el que las complicaciones graves son muy raras, incluso en los pacientes sin tratamiento.  Por lo tanto, una  limitación del estudio CALISTO es que no identifica aquellos subgrupos de pacientes de más riesgo y que sí se podrían beneficiar realmente del tratamiento. Otro aspecto a tener en cuenta en estos momento de gasto sanitario disparado, es que se hecha de menos un estudio coste-eficacia. Someramente, teniendo en cuenta el precio de Arixtra en España y el NNT, prevenir una TVP costaría 55.000 € y prevenir un EP 186.000 €, sin salvar ninguna vida. Por lo tanto ¿está justificado el uso de heparinas de bajo peso molecular o anti Xa en todos los pacientes con trombosis venosa superficial? Pues, seguramente no en la mayoría de ellos.

Resultados del ensayo CREST publicados

Vía twitter llega la información de que los resultados del estudio CREST acaban de ser publicados en el N Eng J Med.  Y para el que los quiera consultar, de momento el artículo es de acceso libre.

Nada que añadir a estos resultados sobre los que hemos publicado varias entradas. Hace unos días en el Eur J Vasc Endovasc Surg, un editorial de Naylor mostraba las mismas dudas que planteabamos en esa entrada y concluía diciendo “When you are riding on the CREST of a wave, you are more likely to miss something”.


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