Posts Tagged 'listado de verificación'

El origen del listado de verificación

Octubre 1935, base militar de Dayton. Fase final de selección del futuro bombardero de la armada americana. Se presentan 3 modelos: el modelo 146 de Martin, el B-18 de Douglas y el 299 de Boeing, el modelo de Boeing superaba con creces todos los mínimos exigidos: podía llevar 5 veces más bombas, volaba más rápido y doblaba en autonomía a sus competidores. Esta fase parecía una mera formalidad, los ejecutivos de Boeing se frotaban las manos y esperaban un encargo de alrededor de 200 aviones, que además, salvarían a la compañía de sus problemas económicos..

En la demostración, el 299 despegó sin problemas, pero a la altura de 300 metros entró en pérdida y se estrelló. A los mandos estaba el mayor Hill, un experimentado piloto y jefe de pruebas de vuelo de la armada. La investigación posterior confirmó que el accidente se debió a un error humano, el piloto había olvidado liberar una palanca de bloqueo durante el despegue. Y es que el 299 era mucho más complejo que sus competidores, el piloto debía atender a 4 motores independientes, cada uno con su mezcla de combustible, los flaps de las alas, el sistema eléctrico, la velocidad de las hélices… Parecía que el modelo de Boeing estaba muerto, la prensa de aquel momento dijo: “demasiado avión para un solo piloto”. Finalmente, la armada americana adjudicó el contrato al modelo B-18 de Douglas, pero encargó 12 unidades del modelo de Boeing para realizar más pruebas. Para estas pruebas no se seleccionaron a los mejores pilotos, la empresa Boeing lo arregló de una forma ingeniosa: diseñó un listado de verificación, para asegurar que el piloto y el copiloto no olvidaban nada. Estos 12 modelos llegaron a realizar 2,5 millones de kilómetros sin ningún incidente. Finalmente la armada americana aceptó el modelo, que lo bautizó como B-17 llegando a encargar 12.731 aparatos, siendo el responsable de la superioridad aérea durante la II Guerra Mundial con sus campañas de bombardeo sobre la Alemania Nazi.

Un cirujano que confiesa sus errores, listados de verificación y cintas de video

Hace unos meses publicamos una entrada sobre un estudio internacional y multicéntrico, auspiciado por la OMS, sobre la utilidad de los listados de verificación quirúrgicos, en él se demostraba la influencia de estos listados de verificación para mejorar las tasas de mortalidad y las complicaciones quirúrgicas.  Sin embargo, este estudio fue criticado en base a tres razones: primero, los resultados quirúrgicos suelen mejorar cuando los cirujanos somos conscientes que estamos siendo evaluados, segundo, es muy difícil que nos imaginemos que cumplimentar los sencillos items de un listado de verificación influya en la disminución de nuestras complicaciones más graves (por ejemplo, una hemorragia), y tercero, en este estudio, en los hospitales con peores resultados fue donde se observó  la mejoría más importante, pero en los hospitales “excelentes” no hubo ninguna mejoría. Pues bien, N Eng J Med, publica ahora un estudio clínico realizado en Holanda en 6 hospitales que podemos considerar que poseen excelencia en los cuidados. En el estudio se comparan los resultados 3 meses antes de instaurar un listado de verificación quirúrgico, y tres meses despues de su instauración. Además, se hizo un grupo control de 5 hospitales, en los que no se implantó el listado. Los resultados no dejan de ser espectaculares y confirman la utilidad de los listados de verificación quirúrgicos. El número de complicaciones operatorias bajó de un 27,3% al 16,7% (RRA 10,6%, IC 95%, 8,7 a 12,4), y la tasa de mortalidad se redujo del 1,5% al 0,8%.

Por otro lado, en el mismo número de la revista, un cirujano se somete a una auditoria tras haber realizado una cirugía incorrecta, en un lugar incorrecto, en la mano de un paciente. El caso es muy instructivo y demuestra dos cosas:  en la mayoría de las veces la responsabilidad suele ser del equipo completo (enfermería, cirujano y anestesista),  y que de existir un listado de verificación, la mayoría de estos errores no ocurrirían.

Esto demuestra la cada vez mayor importancia que tiene, no solo implantar estos listados, sino fomentar una cultura de seguridad en nuestras organizaciones.

Inequidades en el acceso a la cirugía

Existe una gran disparidad en el acceso a la cirugía dependiendo de la región donde te haya tocado nacer.  Alrededor del 75% de todas las cirugías que se realizan en el mundo, 234 millones al año, se realizan en el tercio de los países que podemos considerar desarrollados. En el tercio de países menos desarrollados se realiza tan sólo el 4%.

Dentro de la iniciativa de la OMS, Cirugía Segura Salva Vidas, Lancet publica un estudio en el que se han recogido datos de 760 hospitales de más de 90 países y, además, se analiza la disponibilidad de acceso  la pulsioxímetría como indicador del acceso de esos países a los recursos anestésicos y quirúrgicos básicos. En los países occidentales existe una ratio de 25 quirófanos por 100.000 habitantes, sin embargo, en las regiones menos desarrolladas del globo (en las que viven 2.200 millones de personas) ese ratio no llega a 2. Pero eso no es todo, en el 20% de los quirófanos (la inmensa mayoría de los quirófanos de los países menos desarrollados) no se dispone de pulsioximetría, lo que significa que en el mundo se realizan 32 millones de cirugías sin la más básica monitorización. Este estudio demuestra la alarmante extensión del problema de precariedad y falta de seguridad, y nos alerta sobre la inequidad del acceso a una cirugía segura y efectiva en el mundo. La ayuda financiera y con programas de cooperación, que realizan ONG, instituciones, sociedades científicas, en estos países en vías de desarrollo, desde luego que funciona, pero tal vez su efectividad se traduzca únicamente en el corto plazo. Se necesita implementar soluciones a largo plazo que evidentemente pasan por mejorar la equidad y conseguir la autosuficiencia.

La seguridad del paciente

Los procedimientos quirúrgicos incorrectos (paciente incorrecto, cirugía incorrecta, sitio incorrecto) (never events), son mucho más frecuentes de lo que pensamos. En un estudio de la Administración de Veteranos de EEUU que empleó el sistema de análisis causa-raíz, para analizar este concepto, se observó que el origen de estos errores está tanto en el quirófano como fuera del quirófano y se pueden resumir a un problema de falta de comunicación entre el personal.

Una Lista de Verificación realizada por el equipo quirúrgico (anestesistas, cirujanos y enfermería) puede reducir significativamente estos errores y el número de complicaciones y muertes en quirófano. En este proceso los miembros el equipo se toman un momento para repasar quienes son y lo que van a hacer. Otros items del listado son más obvios e importantes, como que todo el material (anestésico y quirúrgico) está presente y en orden, que la profilaxis antibiótica haya sido realizada, y las pérdidas de sangre previstas. Igualmente se debe confirmar la identidad del paciente, el procedimiento previsto y el lugar de la incisión.

Según un estudio publicado en N Eng J Med, y llevado a cabo con los auspicios del programa Cirugía Segura Salva Vidas de la Organización Mundial de la Salud, un año después de que en los quirófanos de 8 hospitales se implantara un listado de verificación con 19 items, la tasa media de mortalidad cayó de forma significativa más del 40% y la tasa de complicaciones operatorias un 35%.

Aquí tenéis el listado de la OMS y un video ilustrativo.


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