Reparación endovascular en la rotura de aorta torácica

La SVS ha desarrollado unas Guías de Práctica Clínica sobre la rotura traumática de aorta torácica que se pueden encontrar en la web de Journal of Vascular Surgery, aún pendientes de publicación definitiva. Se trata de una revisión sistemática de la literatura sobre esta cuestión, que ha incluido un total de 7.768 pacientes. Al tratarse todo de series retrospectivas, pues el nivel de evidencia es muy bajo (2C). En esta revisión se constata que la tasa de mortalidad de la reparación endovascular es menor que la de la cirugía abierta o la actitud conservadora (9%, 19% y 46% respectivamente), a la vez que la reparación endovascular se asocia a una disminución del riesgo de paraplejia, insuficiencia renal e infecciones, comparada con la cirugía abierta.

Estas Guías, además, analizan algunas cuestiones en las que existe controversia y realizan estas sugerencias: reparación precoz incluso en pacientes estables, observación en las lesiones tipo I y reparación de las lesiones tipo II, III y IV, reparación endovascular en caso de pacientes muy jóvenes, angiografía vertebral intraoperatoria en caso de necesidad de cubrir la subclavia y revascularización selectiva, heparinización sistémica (aunque individualizando en caso de otras lesiones asociadas), anestesia general y abordaje femoral abierto.

Estudio INSTEAD: TEVAR en la disección aórtica tipo B sin complicar

No parece que poner una endoprótesis en aorta torácica, tras una disección tipo B, estable, represente ninguna ventaja comparado con el tratamiento médico clásico, según se desprende del ensayo clínico INSTEAD, publicado en Circulation.

No existió ninguna diferencia en los dos grupos con respecto a cualquier causa de mortalidad en 2 años, tasa de supervivencia  95.6±2.5% tratamiento médico y 88.9±3.7% con TEVAR (P=0.15);  la mortalidad relacionada con complicaciones aórticas tampoco fue diferente (P=0.44). Tres eventos neurológicos ocurrieron tras TEVAR (2 paraplejia, 1 ictus), contra 1 caso de paraparesia con tratamiento médico. La remodelación aórtica (trombosis falsa luz) ocurrió en 91.3% de los pacientes con TEVAR y solo en 19.4% de los tratados médicamente.

Alto riesgo para reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal

Numerosos estudios han comparado la reparación abierta con la reparación endovascular (EVAR) de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) y han demostrado los beneficios inmediatos del EVAR. Pero existe un pequeño grupo de pacientes con alto riesgo incluso para EVAR. El estudio clínico EVAR 2, identificó una mortalidad operatoria del 9% en estos pacientes, por lo que los autores recomendaban no usar esta técnica en pacientes de alto riesgo y con AAA grandes.

En el número de este mes del J Vasc Surg, se hace una revisión en profundidad sobre más de 65.000 pacientes del Medicare intervenidos entre 2000-2006 para identificar los factores asociados a mortalidad en el EVAR. La mortalidad global fue de 1,6%, y solo un 1,3% de la población estudiada tuvo una mortalidad > 9% (como en el EVAR 2). Los autores concluyen que la insuficiencia renal crónica,  la enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores, y la edad > 85 años, son los tres factores principales asociados a un aumento de la mortalidad. Curiosamente este análisis, revela un bajo riesgo para los pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad pulmonar crónica (los que más aumentan el riesgo en cirugía abierta). Y es que la insuficiencia renal crónica y la enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores, se asocian a estenosis y calcificaciones graves de las arterias iliacas, creando dificultades para la introducción del dispositivo a través de ellas y puede provocarse rotura arterial, trombosis…Igualmente está demostrado que los pacientes mayores tienen aneurismas más grandes y con anatomías más complejas. Por lo tanto, parece que los factores asociados a la mortalidad en el EVAR están relacionados con problemas anatómicos más que con las condiciones fisiológicas del paciente.